3-5個工作日
2025年江蘇徐州參保人員申請門診特殊病種（門特病）需通過醫(yī)保部門指定渠道提交材料，經(jīng)專家審核通過后享受相應(yīng)門診待遇。申請流程涵蓋資格確認、材料準備、提交審核及結(jié)果查詢，具體要求與病種類型、參保狀態(tài)直接相關(guān)。
一、申請條件與資格確認
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)居民或職工基本醫(yī)療保險參保人，且繳費狀態(tài)正常。
退休人員無需繳費，但需確保醫(yī)保賬戶未凍結(jié)。
病種范圍限制
徐州市公布的門特病種（如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等）方可申請。
非目錄內(nèi)病種需提供省級醫(yī)保部門認定的特殊證明。
診斷證明標準
二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷書，需包含病史、檢查結(jié)果及明確診斷結(jié)論。
部分病種需符合《江蘇省門特病診斷標準》（2025年版）中規(guī)定的臨床指標。
二、材料準備與提交流程
必備材料清單
材料類型 具體要求 備注 醫(yī)保憑證 有效醫(yī)保卡或電子憑證截圖 原件核對后電子上傳 診斷證明 醫(yī)院蓋章的原件及復(fù)印件 需包含CT/MRI等檢查報告 病歷資料 近6個月相關(guān)門診/住院病歷 按時間順序整理 身份證明 身份證正反面復(fù)印件 非本地戶籍需居住證 申請渠道與時限
線上渠道：通過“徐州醫(yī)保云平臺”或“江蘇醫(yī)保云APP”上傳材料，受理時間為工作日8:30-17:00。
線下渠道：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場提交，材料齊全后即時接收。
審核周期：自提交之日起15個工作日內(nèi)完成專家評審，急癥患者可申請加急處理。
待遇生效規(guī)則
審核通過后，次月起享受門特病門診報銷待遇，年度內(nèi)有效。
未通過者可補充材料后重新申請，同一病種每年限申請3次。
三、待遇標準與注意事項
報銷比例與限額
參保類型 起付標準（元/年） 報銷比例（%） 年度支付限額（萬元） 職工醫(yī)保 800 85-90 20 居民醫(yī)保 1200 70-75 10 動態(tài)管理與復(fù)審
每兩年需重新提交復(fù)審材料，病情穩(wěn)定的患者可延長至3年復(fù)審一次。
偽造材料或濫用待遇的，將取消資格并追回已報銷費用。
跨區(qū)域就醫(yī)規(guī)則
異地安置參保人需備案后，在居住地選定的定點醫(yī)院就診方可報銷。
急診搶救產(chǎn)生的門特病費用可憑急診病歷申請補報。
申請人需確保材料真實性并關(guān)注醫(yī)保政策調(diào)整，建議通過“徐州醫(yī)保服務(wù)熱線”或定點醫(yī)院醫(yī)保辦獲取最新指引。待遇享受期間應(yīng)配合定期復(fù)查，未及時更新信息可能導(dǎo)致待遇中斷。
