需要自費(fèi)，但可通過大病保險(xiǎn)等二次報(bào)銷減輕負(fù)擔(dān)。
當(dāng)青海西寧參保人員的醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額用盡后，繼續(xù)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用原則上需個(gè)人先行承擔(dān)，但這并非最終全部自費(fèi)，因?yàn)?strong>青海建立了完善的大病保險(xiǎn)制度作為補(bǔ)充，個(gè)人自付費(fèi)用超過一定起付線后，可按規(guī)定比例獲得大病保險(xiǎn)的再次報(bào)銷，從而顯著降低實(shí)際自費(fèi)負(fù)擔(dān)。
一、 醫(yī)保統(tǒng)籌基金用盡后的基本規(guī)則
- 統(tǒng)籌基金設(shè)有限額。青海西寧職工和居民醫(yī)保的統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)對參保人的住院、門診慢特病等費(fèi)用設(shè)有最高支付限額，此限額用完即止。
- 限額用盡后費(fèi)用自理。達(dá)到年度最高支付限額后，后續(xù)符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付。
- 個(gè)人賬戶可部分抵扣。對于職工醫(yī)保參保人，若其醫(yī)保個(gè)人賬戶尚有余額，可用于支付這部分需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，但這屬于使用個(gè)人儲(chǔ)蓄，非基金支付。
二、 大病保險(xiǎn)的二次報(bào)銷機(jī)制是關(guān)鍵保障
- 起付線與報(bào)銷比例。青海的大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)較為惠民，例如有信息顯示人均籌資水平較高，起付線設(shè)定為5000元，即基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人年度累計(jì)自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過5000元的部分，可進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，再次報(bào)銷比例可達(dá)50% 。具體起付線和報(bào)銷比例可能隨政策調(diào)整，需以當(dāng)年官方公布為準(zhǔn)。
- 報(bào)銷范圍銜接。大病保險(xiǎn)主要針對經(jīng)基本醫(yī)保（含統(tǒng)籌基金）報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，有效銜接了基本醫(yī)保的保障缺口。
- 部分地區(qū)不設(shè)封頂線。有信息提及部分地區(qū)大病保險(xiǎn)未設(shè)封頂線 ，這意味著對于極高額的醫(yī)療費(fèi)用，保障力度更強(qiáng)，能更有效地防止因病致貧。
保障層級 | 支付主體 | 是否有年度限額 | 主要作用 | 與統(tǒng)籌用盡的關(guān)系 |
|---|---|---|---|---|
基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金 | 有 | 承擔(dān)大部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 | 限額用盡后，其支付責(zé)任終止 |
大病保險(xiǎn) | 大病保險(xiǎn)基金 | 部分地區(qū)無封頂 | 對高額自付費(fèi)用進(jìn)行二次補(bǔ)償 | 統(tǒng)籌用盡后的自付費(fèi)用是其計(jì)算基礎(chǔ) |
個(gè)人賬戶 | 個(gè)人醫(yī)保儲(chǔ)蓄 | 無（余額用完為止） | 可用于支付個(gè)人需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi) | 可用于支付統(tǒng)籌用盡后的自付部分 |
現(xiàn)金自費(fèi) | 個(gè)人 | 無 | 支付所有未被基金覆蓋的費(fèi)用 | 統(tǒng)籌用盡后的主要支付方式之一 |
三、 其他可能的補(bǔ)充保障途徑
- 醫(yī)療救助政策。對于低保對象、特困人員等困難群體，即使醫(yī)保統(tǒng)籌和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后仍有困難，還可申請醫(yī)療救助，獲得進(jìn)一步的費(fèi)用減免或補(bǔ)貼。
- 商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)參保人根據(jù)自身需求購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，作為社保的補(bǔ)充，可覆蓋社保外的費(fèi)用或提供更高額度的保障，應(yīng)對統(tǒng)籌基金用盡后的風(fēng)險(xiǎn)。
- 工會(huì)或單位補(bǔ)充醫(yī)保。部分單位或工會(huì)組織可能為職工提供額外的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，可在基本醫(yī)保報(bào)銷后提供進(jìn)一步的費(fèi)用補(bǔ)償。
青海西寧的醫(yī)療保障體系通過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多層次設(shè)計(jì)，旨在最大限度減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，即使醫(yī)保統(tǒng)籌基金用盡，個(gè)人也并非孤立無援，后續(xù)的大病保險(xiǎn)等制度能提供強(qiáng)有力的二次保障，有效降低最終的自費(fèi)比例，確保參保人不至于因費(fèi)用問題而放棄治療。
