覆蓋住院、門(mén)診慢特病、生育醫(yī)療等四大場(chǎng)景，年度支付限額25萬(wàn)元
貴州遵義醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶余額是由單位繳費(fèi)（職工醫(yī)保）或財(cái)政補(bǔ)助（居民醫(yī)保）構(gòu)成的公共基金，主要用于支付參保人符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的住院費(fèi)用、門(mén)診慢特病費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用及門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，不可提取現(xiàn)金，實(shí)行起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線管理，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
一、統(tǒng)籌賬戶核心使用場(chǎng)景
1. 住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)
- 覆蓋范圍：住院期間的床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)（醫(yī)保目錄內(nèi)）、檢查治療費(fèi)等，含急診搶救后轉(zhuǎn)入住院的前7天留觀費(fèi)用。
- 報(bào)銷(xiāo)規(guī)則：
醫(yī)院等級(jí) 起付線（元） 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 年度封頂線 一級(jí)及以下 100 在職84%/退休87% 90% 25萬(wàn)元 二級(jí) 300 在職84%/退休87% 80% 25萬(wàn)元 三級(jí) 450（職工）/500（居民） 在職84%/退休87%（職工） 70%（居民） 25萬(wàn)元 - 結(jié)算方式：在定點(diǎn)醫(yī)院直接刷醫(yī)保卡結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付金額。
2. 門(mén)診慢特病與特殊病種報(bào)銷(xiāo)
- 覆蓋病種：
- 重大疾病：惡性腫瘤放化療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等，報(bào)銷(xiāo)比例90%；
- 慢性病：高血壓、糖尿病、冠心病等，報(bào)銷(xiāo)比例70%-80%（按醫(yī)院等級(jí)浮動(dòng)）；
- 其他：慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等10種門(mén)診慢特病納入異地直接結(jié)算。
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)：起付線與住院累計(jì)計(jì)算，職工醫(yī)保普通慢特病年度限額1.7萬(wàn)元，二類特殊病種自付費(fèi)用納入大額醫(yī)療補(bǔ)助（4000元以上分段報(bào)銷(xiāo)70%-90%）。
3. 生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)
- 產(chǎn)前檢查：限額1200元，報(bào)銷(xiāo)比例90%，超限額部分可通過(guò)個(gè)人賬戶或門(mén)診統(tǒng)籌支付。
- 住院分娩：不設(shè)起付線，統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)90%，非統(tǒng)籌區(qū)80%，含順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及住院保胎費(fèi)用。
- 計(jì)劃生育手術(shù)：放置/取出宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)等費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付（非醫(yī)學(xué)需要性別終止妊娠除外）。
4. 職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌與共濟(jì)
- 門(mén)診統(tǒng)籌：職工醫(yī)保參保人年度起付線500元，在職職工報(bào)銷(xiāo)70%、退休人員75%，年度限額1.5萬(wàn)元，覆蓋普通門(mén)診藥品、檢查及治療費(fèi)用。
- 家庭共濟(jì)：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可授權(quán)配偶、父母、子女使用，用于支付其門(mén)診自付部分或代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用，但需通過(guò)“貴州醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”綁定家庭成員。
二、統(tǒng)籌賬戶使用限制與注意事項(xiàng)
1. 資金性質(zhì)與提取限制
統(tǒng)籌賬戶資金屬于社會(huì)統(tǒng)籌基金，歸全體參保人共同所有，不可提取現(xiàn)金，僅限支付符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶資金不可混用。
2. 異地就醫(yī)管理
- 省內(nèi)就醫(yī)：職工醫(yī)保住院、普通門(mén)診無(wú)需備案，直接結(jié)算；
- 跨省就醫(yī)：住院需提前備案，門(mén)診慢特病需備案到具體定點(diǎn)醫(yī)院，未備案者手工報(bào)銷(xiāo)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
3. 不予支付范圍
- 非醫(yī)保目錄藥品（如進(jìn)口藥、保健品）、美容整形、體檢、工傷/第三人責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用等；
- 境外就醫(yī)、未經(jīng)備案的跨省自費(fèi)結(jié)算費(fèi)用（特殊情況除外）。
