2025年上半年全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出1.74億元，城鎮(zhèn)職工住院報付比例66.80%，城鄉(xiāng)居民住院報付比例63.88%。
青海海東醫(yī)保統(tǒng)籌通過集中管理醫(yī)保基金，實現(xiàn)醫(yī)療費用共濟報銷、提升基金使用效率、保障參保人權益等核心功能，覆蓋住院、門診、特殊病種等多場景費用報銷，并依托即時結算等技術優(yōu)化服務流程，確?；鸢踩沙掷m(xù)運行。
一、核心功能：醫(yī)療費用共濟與報銷
住院費用統(tǒng)籌報銷
- 覆蓋范圍：參保人住院期間發(fā)生的檢查費、手術費、藥品費等醫(yī)保目錄內費用，扣除起付線后按比例報銷。
- 報銷比例：
參保類型 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級醫(yī)院 市外轉診 未轉診異地就醫(yī) 城鄉(xiāng)居民 90% 65% 52% 70%（起付線600元） 城鎮(zhèn)職工 - 66.80% - -
門診費用統(tǒng)籌保障
- 普通門診：一級及以下醫(yī)療機構報銷比例可達80%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構約70%。
- 慢特病門診：高血壓、糖尿病等“兩病”及惡性腫瘤等特殊病種，不設起付線，目錄內費用按70%報銷（乙類藥品先自付10%）。
大病保險二次報銷
保障范圍：涵蓋兒童白血病、肺癌等20種大病，起付線以上費用按60%支付，年度最高限額25萬元。
二、基金管理與效率提升
基金統(tǒng)籌與安全監(jiān)管
- 全民參保：2025年上半年參保人數(shù)133.68萬人，低收入人群100%參保，普通居民應保盡保。
- 聯(lián)合監(jiān)管：建立信息共享、聯(lián)合執(zhí)法機制，打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)行為，確?；饘？顚Ｓ?。
即時結算與支付優(yōu)化
- 結算模式：2025年3月起實施按日、隔日、按周即時結算，試點醫(yī)療機構費用當日完成即結即審即撥，縮短基金撥付周期。
- 技術支撐：依托青海醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構費用實時上傳、審核與撥付，提升資金周轉效率。
三、待遇保障與政策銜接
繳費與待遇掛鉤
- 繳費標準：2025年城鄉(xiāng)居民個人繳費400元，財政補助與個人繳費結合；逾期繳費將影響待遇享受時間（如4月后繳費需60天等待期）。
- 退休待遇：職工醫(yī)保累計繳費男滿30年、女滿25年（實際繳費不低于15年），退休后可免繳費用并享受待遇。
省級統(tǒng)籌過渡
政策統(tǒng)一：逐步推進繳費基數(shù)、費率、待遇標準全省統(tǒng)一，2026年8月底前實現(xiàn)職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌，提升制度公平性。
青海海東醫(yī)保統(tǒng)籌通過基金共濟分散醫(yī)療風險，以分級報銷比例引導合理就醫(yī)，借助即時結算技術優(yōu)化服務體驗，同時通過嚴格監(jiān)管與全民參保政策確?；鹂沙掷m(xù)，為133萬參保人提供穩(wěn)定的醫(yī)療費用保障，是實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的重要制度支撐。
