57.31萬人參保，連續(xù)5年居全區(qū)首位，65%-75%鄉(xiāng)、村門診報銷比例。
西藏那曲地區(qū)已建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的門診統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系，參保居民可在定點醫(yī)院享受便捷的門診費用報銷服務(wù)，鄉(xiāng)、村兩級報銷比例分別提升至65%和75%，切實減輕了群眾醫(yī)療負擔，保障了基本醫(yī)療需求。那曲市門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院以公立醫(yī)療機構(gòu)為主體，覆蓋市、縣、鄉(xiāng)、村四級，確保參保人員就近就醫(yī)、即時結(jié)算。
一、門診統(tǒng)籌政策背景與意義
政策定位
門診統(tǒng)籌是基本醫(yī)療保險的重要組成部分，旨在解決參保人員常見病、多發(fā)病的門診費用報銷問題，防止“小病拖成大病”。那曲市作為西藏重要牧區(qū)，地理環(huán)境特殊，醫(yī)療資源相對分散，門診統(tǒng)籌政策的實施極大提升了基層醫(yī)療服務(wù)可及性。實施目標
主要目標包括：實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全覆蓋、提高門診報銷比例、優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算流程、推動分級診療落實。截至2024年底，那曲市參保人數(shù)達57.31萬，參保率連續(xù)5年居全區(qū)首位，體現(xiàn)了政策的高效落地。社會效益
通過門診統(tǒng)籌，牧民群眾不再因費用問題延誤就醫(yī)，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力得到提升，健康那曲建設(shè)邁出堅實步伐。
二、那曲門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院范圍與類型
定點醫(yī)院層級
那曲市門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院覆蓋市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療機構(gòu)，主要包括：- 市級醫(yī)院：如那曲市人民醫(yī)院。
- 縣級醫(yī)院：各縣（區(qū)）人民醫(yī)院、藏醫(yī)院。
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。
- 村衛(wèi)生室：符合條件的村衛(wèi)生室逐步納入醫(yī)保定點。
醫(yī)院類型與功能
醫(yī)院類型主要功能服務(wù)特點綜合醫(yī)院
常見病、多發(fā)病診療，基本檢查
設(shè)備較全，科室齊全
藏醫(yī)院
藏醫(yī)藥診療，慢性病調(diào)理
突出藏醫(yī)特色，醫(yī)保報銷支持
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約
就近就醫(yī)，預(yù)防為主
村衛(wèi)生室
小病診療、慢病管理、健康宣教
最貼近牧民，便捷高效
納入標準與管理
定點醫(yī)院需符合西藏自治區(qū)醫(yī)療保障局制定的資質(zhì)標準，包括執(zhí)業(yè)許可、診療能力、信息化建設(shè)等，并簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，接受醫(yī)保局日常監(jiān)督與考核，確保基金安全與服務(wù)質(zhì)量。
三、門診統(tǒng)籌待遇與報銷政策
報銷比例與限額
- 鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)：報銷比例65%。
- 村級醫(yī)療機構(gòu)：報銷比例75%。
- 年度起付線：一般為50元。
- 年度最高限額：根據(jù)繳費檔次不同，分別為300元或400元。
報銷范圍
門診統(tǒng)籌主要報銷政策范圍內(nèi)的藥品費、檢查費、治療費等，不包括美容、體檢等非治療性項目。藏醫(yī)藥服務(wù)納入報銷范圍，體現(xiàn)民族醫(yī)藥特色保障。結(jié)算方式
參保人員在定點醫(yī)院就醫(yī)，憑社保卡或醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)即時結(jié)算，個人只需支付自付部分，報銷部分由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算，極大方便了群眾。
四、門診統(tǒng)籌的申請與使用流程
參保登記
居民需在每年集中繳費期完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費，繳費標準由自治區(qū)統(tǒng)一發(fā)布，2025年個人繳費為400元。定點選擇
參保人可自主選擇1-2家定點醫(yī)院作為門診統(tǒng)籌就醫(yī)機構(gòu)，鼓勵優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)“小病在基層”。就醫(yī)報銷
- 持卡就醫(yī)：在選定定點醫(yī)院出示社保卡或醫(yī)保碼。
- 費用結(jié)算：系統(tǒng)自動計算報銷金額，個人支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地備案，按政策享受相應(yīng)待遇。
那曲市門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院體系建設(shè)，顯著提升了牧區(qū)群眾的醫(yī)療保障水平，通過政策優(yōu)化、網(wǎng)絡(luò)覆蓋和服務(wù)提升，讓廣大農(nóng)牧民在家門口就能享受到優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，為健康西藏和鄉(xiāng)村振興提供了堅實支撐。
