2025年江西新余門特報銷政策與2024年一致，未發(fā)現(xiàn)重大調(diào)整，報銷比例最高達(dá)95%，年度最高支付限額Ⅰ類與住院合并、Ⅱ類職工最高1萬元、居民最高7000元。

2025年江西新余門診特殊慢性病（門特）報銷政策，參保人員需先通過資格認(rèn)定，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用不設(shè)起付線，按職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的住院報銷比例執(zhí)行，具體報銷比例根據(jù)醫(yī)院等級確定，Ⅰ類門特年度支付限額與住院統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計算，Ⅱ類門特則按病種設(shè)定限額，多病種職工年度最高1萬元、居民最高7000元，部分重性病種限額單獨計算，跨省異地就醫(yī)按異地住院政策報銷。

一、門特資格認(rèn)定與病種范圍

1. 資格認(rèn)定流程

參保人員需攜帶二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書、病歷資料、檢查報告等材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點醫(yī)院提交申請，填寫《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，經(jīng)審核通過后獲得門特資格，即可享受報銷待遇。省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，相同病種資格互認(rèn)，無需重新認(rèn)定。

2. 病種目錄與分類

新余市門特病種執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄，目前覆蓋67種，分為Ⅰ類和Ⅱ類：

• Ⅰ類門特：包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后等重特大疾病，年度支付限額與住院合并，不設(shè)單獨上限。
• Ⅱ類門特：包括高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、兒童孤獨癥等常見慢性病，年度支付限額按病種設(shè)定，多病種疊加有上限。

二、報銷標(biāo)準(zhǔn)與比例

1. 報銷比例

門特報銷執(zhí)行住院報銷比例，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定，無起付線：

2. 支付限額

• Ⅰ類門特：年度支付限額與住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額合并計算，職工和居民均無單獨上限。
• Ⅱ類門特：
  • 職工醫(yī)保：多病種累計不超過10000元，重性精神病、克羅恩病、系統(tǒng)性硬皮病等單獨計算，不納入累計。
  • 居民醫(yī)保：多病種累計不超過7000元，重性精神病、兒童孤獨癥、克羅恩病、系統(tǒng)性硬皮病等單獨計算，不納入累計。

三、報銷流程與材料

1. 定點就醫(yī)與直接結(jié)算

參保人員應(yīng)選擇門特定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，系統(tǒng)自動按門特政策報銷，個人只需支付自付部分。

2. 零星報銷

如因系統(tǒng)故障或異地就醫(yī)等未能直接結(jié)算，需在費用發(fā)生之日起一年內(nèi)，攜帶以下材料到醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請零星報銷：

• 醫(yī)療費用發(fā)票原件
• 費用明細(xì)清單
• 門診病歷或處方
• 疾病診斷證明及相關(guān)檢查報告
• 參保人身份證及銀行卡復(fù)印件

3. 異地就醫(yī)

已辦理異地就醫(yī)備案的門特參保人員，在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特費用，按新余市住院報銷政策執(zhí)行，部分地區(qū)可實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，需提前確認(rèn)就醫(yī)醫(yī)院是否開通門特結(jié)算服務(wù)。

四、政策動態(tài)與注意事項

1. 政策延續(xù)性

截至2025年，新余市門特政策與2024年保持一致，未發(fā)布重大調(diào)整，病種目錄、報銷比例、支付限額等均沿用現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)。

2. 資格互認(rèn)與轉(zhuǎn)移

2024年1月1日后新認(rèn)定的門特資格，在省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系正常轉(zhuǎn)移時，相同病種資格繼續(xù)有效，轉(zhuǎn)入地?zé)o需重新認(rèn)定。

3. 多重病種管理

同時患多個Ⅱ類門特病種的參保人員，年度支付限額按就高原則或累計上限執(zhí)行，特殊病種限額單獨計算，不占用累計額度。

4. 材料真實性與時效性

所有申請及報銷材料須真實有效，零星報銷需在費用發(fā)生后一年內(nèi)提交，逾期不予受理。

2025年江西新余門特報銷政策保持穩(wěn)定，覆蓋病種廣泛、報銷比例高、流程便捷，參保人員只需通過資格認(rèn)定，選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可享受高效報銷服務(wù)，切實減輕門診慢特病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。