?2025年湖北恩施門診特病最高支付限額為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員年度限額1.8萬元，職工醫(yī)保參保人員年度限額2.5萬元。?
恩施州門診特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q“特病”）醫(yī)保支付政策旨在減輕慢性病、重病患者長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2025年調(diào)整后的支付限額較往年有所提升，覆蓋病種包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等23類高費用疾病。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診費用，按病種類型享受70%-90%的報銷比例，年度累計費用超過起付線后自動觸發(fā)限額支付機(jī)制。
（一）?政策適用對象與病種范圍?
- ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?：覆蓋恩施州內(nèi)所有未參加職工醫(yī)保的居民，包含高血壓Ⅲ期、糖尿病伴并發(fā)癥等12種基礎(chǔ)病種，年度限額1.8萬元。
- ?職工醫(yī)保?：適用于企事業(yè)單位在職及退休人員，新增肺動脈高壓、克羅恩病等11種病種，年度限額2.5萬元。
（二）?報銷流程與注意事項?
- ?資格認(rèn)定?：需持二級以上醫(yī)院診斷證明至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特病證，有效期3年。
- ?費用結(jié)算?：在定點醫(yī)院直接刷卡報銷，異地就醫(yī)需提前備案，報銷比例下降10%。
- ?超限處理?：年度費用超出限額部分可轉(zhuǎn)入大病保險二次報銷，最高再支付15萬元。
（三）?與其他保障政策的銜接?
- 特病費用與住院年度限額分開計算，不影響住院報銷權(quán)益。
- 精準(zhǔn)扶貧對象在限額基礎(chǔ)上額外享受20%的醫(yī)療救助補(bǔ)貼。
- 未達(dá)到年度限額的特病參保人，剩余額度不結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度。
此次限額調(diào)整體現(xiàn)了恩施州對重病患者醫(yī)療保障的傾斜，建議參保人定期復(fù)查病種認(rèn)定資格，合理規(guī)劃治療周期以充分利用醫(yī)保資源。具體執(zhí)行細(xì)則可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)熱線0718-12393。
