52種疾病及原有5種病種。
2025年，廣東湛江市根據(jù)廣東省統(tǒng)一規(guī)定，將52種門診特定病種納入職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的保障范圍，同時保留了原有的5種門特病種 。這意味著符合條件的參保人員，在門診進(jìn)行長期治療時，可以享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇，有效減輕特定慢性病、重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。具體的病種認(rèn)定、申請流程和待遇標(biāo)準(zhǔn)，需遵循湛江市醫(yī)療保障局的相關(guān)規(guī)定。
一、 門特病種范圍與分類
湛江市執(zhí)行的門診特定病種范圍，嚴(yán)格遵循廣東省的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，確保政策的規(guī)范性和公平性 。在此基礎(chǔ)上，本市已開展但未納入省統(tǒng)一范圍的病種可繼續(xù)予以保障 。
省統(tǒng)一大病種（52種） 這是根據(jù)廣東省規(guī)定納入的基本門診特定病種，覆蓋了多種需要長期門診治療的慢性病和重大疾病，例如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤（化療、放療）、慢性腎功能衰竭（透析）等。這些病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇在全省范圍內(nèi)基本一致。
湛江市保留病種（5種） 除了省統(tǒng)一的52種，湛江市還保留了5種原有的門特病種，以滿足本地參保人員的特定需求。這體現(xiàn)了政策在統(tǒng)一性下的靈活性。
2025年新增病種 2025年，湛江市新增了兩項門診特定病種，進(jìn)一步擴(kuò)大了保障范圍。新增的病種包括輔助生殖技術(shù)治療和精神分裂癥患者應(yīng)用長效針劑 。這一調(diào)整為不孕不育家庭和嚴(yán)重精神障礙患者提供了更有力的醫(yī)療保障支持。
以下表格對比了不同類別門特病種的主要特點(diǎn)：
對比項 | 省統(tǒng)一大病種 (52種) | 湛江市保留病種 (5種) | 2025年新增病種 |
|---|---|---|---|
數(shù)量 | 52種 | 5種 | 2種 (輔助生殖技術(shù)治療, 精神分裂癥長效針劑) |
政策依據(jù) | 廣東省統(tǒng)一規(guī)定 | 湛江市原有政策延續(xù) | 湛江市根據(jù)需求新增 |
病種示例 | 高血壓, 糖尿病, 惡性腫瘤門診治療 | (具體病種名稱未明確列出) | 不孕不育輔助生殖技術(shù)治療 , 精神分裂癥長效針劑 |
主要特點(diǎn) | 全省范圍通用，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一 | 本地特色，保障延續(xù)性 | 響應(yīng)新需求，擴(kuò)大覆蓋范圍 |
二、 申請與認(rèn)定流程
申請門診特定病種待遇需要經(jīng)過規(guī)范的流程，確保資格認(rèn)定的準(zhǔn)確性和公正性。
申請條件 參保人員所患疾病必須在湛江市公布的門診特定病種目錄內(nèi)。通常需要由具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，并提供符合要求的醫(yī)學(xué)證明材料，如疾病診斷證明書、相關(guān)檢查報告等。
申請地點(diǎn)與機(jī)構(gòu) 申請需在湛江市指定的、具備門特病種資格審核能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 。參保人不能隨意選擇任意醫(yī)院辦理，必須前往官方公布的審核機(jī)構(gòu)。
申請材料與步驟 申請時需提交《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》、本人社會保障卡或身份證原件及復(fù)印件、以及能夠證明所患疾病符合門特標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料和檢查報告等 。具體流程通常為：確診→準(zhǔn)備材料→到指定醫(yī)院提交申請→醫(yī)院審核→醫(yī)保部門審批→通過后享受待遇 。
以下表格列出了申請門診特定病種的關(guān)鍵信息：
項目 | 說明 |
|---|---|
核心材料 | 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》, 疾病診斷證明, 相關(guān)檢查報告 |
辦理地點(diǎn) | 湛江市開展門特病種資格審核的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
辦理方式 | 主要在指定醫(yī)院前臺提交申請 |
結(jié)果領(lǐng)取 | 審核通過后，參保人將獲得相關(guān)憑證，可在指定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)享受門特待遇 |
三、 待遇與報銷標(biāo)準(zhǔn)
門診特定病種的醫(yī)保待遇旨在減輕患者的長期門診費(fèi)用壓力。
起付線與報銷比例 根據(jù)廣東省的指導(dǎo)原則，門特病種通常不設(shè)起付線，報銷比例有明確要求 。具體的報銷比例和年度最高支付限額會因病種、參保類型（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）以及使用的藥品、診療項目而有所不同。
待遇有效期 部分門特病種的待遇資格有有效期，期滿后可能需要進(jìn)行復(fù)審以確認(rèn)是否繼續(xù)符合享受條件。也有部分病種一經(jīng)認(rèn)定，長期有效。
定點(diǎn)就醫(yī)管理 獲得門特資格的參保人，通常需要選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門特治療的定點(diǎn)醫(yī)院。在這些選定的醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，才能按門特政策報銷 。如需變更定點(diǎn)醫(yī)院，可按規(guī)定流程辦理變更手續(xù)。
湛江市2025年執(zhí)行的門診特定病種政策，通過將52種疾病納入省統(tǒng)一保障并保留本地5種特色病種，特別是新增輔助生殖技術(shù)治療等項目，構(gòu)建了一個較為全面的門診保障體系。參保人員需在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成資格認(rèn)定，即可在后續(xù)的門診治療中享受不設(shè)起付線、較高比例的醫(yī)保報銷，這對于患有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病及重大疾病的患者而言，是減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、保障持續(xù)治療的重要支撐。
