500元起付線/職工報(bào)銷75%/居民報(bào)銷60%
2025年云南迪慶特殊門診異地報(bào)銷需先完成異地就醫(yī)備案，參保人（職工或居民醫(yī)保）確診病種屬于云南省47種門診特殊病或迪慶州增補(bǔ)病種，可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受報(bào)銷。報(bào)銷比例為職工醫(yī)保75%、居民醫(yī)保60%，年度起付線500元（與普通門診合并計(jì)算），部分重癥病種（如重性精神病、慢性腎功能衰竭透析）不設(shè)起付線且報(bào)銷比例提高至90%。
一、備案要求與辦理流程
1. 備案條件
- 持有迪慶州醫(yī)保參保憑證（職工或居民醫(yī)保）。
- 確診病種屬于云南省門診特殊病目錄（如惡性腫瘤、尿毒癥等）或迪慶州增補(bǔ)病種。
- 異地就醫(yī)前完成備案，未備案者報(bào)銷比例下降20%。
2. 備案渠道
| 備案方式 | 操作流程 | 辦理時(shí)效 |
|---|---|---|
| 線上備案 | 登錄“云南醫(yī)?！毙〕绦?國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，選擇“異地就醫(yī)備案”，上傳身份證、診斷證明 | 1-3個(gè)工作日審核通過 |
| 線下備案 | 攜帶身份證、社保卡及異地居住/工作證明，到參保地醫(yī)保局窗口辦理 | 即時(shí)辦理 |
3. 急診與特殊情況
- 異地急診就醫(yī)可補(bǔ)辦備案（出院前完成），按正常比例報(bào)銷。
- 長期異地居住人員（如養(yǎng)老、工作）可申請(qǐng)“異地長期備案”，有效期1年，到期自動(dòng)續(xù)期。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇
1. 起付線與比例
| 參保類型 | 普通病種起付線 | 普通病種報(bào)銷比例 | 重癥病種（如透析、精神?。?/strong> |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 500元/年 | 75% | 0起付線，報(bào)銷90% |
| 居民醫(yī)保 | 500元/年 | 60% | 0起付線，報(bào)銷90% |
2. 支付限額與疊加規(guī)則
- 年度限額：?jiǎn)我徊》N職工醫(yī)保最高8萬元（如惡性腫瘤）、居民醫(yī)保3000元，多病種疊加每增加1種病種增加1000元，最高5000元。
- 二次報(bào)銷：超過年度限額的費(fèi)用可通過大病保險(xiǎn)報(bào)銷，起付線2萬元，報(bào)銷比例60%-80%。
3. 藥品與診療范圍
- 甲類藥品全額納入報(bào)銷，乙類藥品自付10%-30%后按比例報(bào)銷。
- 自費(fèi)藥原則上不報(bào)銷，惡性腫瘤靶向藥、血友病凝血因子等特殊藥品可通過“雙通道”機(jī)制全額納入。
三、就醫(yī)與結(jié)算規(guī)范
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 需在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)及以上醫(yī)院）或接入電子處方系統(tǒng)的定點(diǎn)藥店就醫(yī)購藥。
- 省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，可直接結(jié)算；跨省異地需選擇開通跨省直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2. 費(fèi)用結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：持社保卡或醫(yī)保電子憑證在異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，即時(shí)抵扣報(bào)銷費(fèi)用，僅支付自付部分。
- 手工報(bào)銷：未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，需留存發(fā)票、電子處方、費(fèi)用清單，回參保地醫(yī)保局申請(qǐng)報(bào)銷，30個(gè)工作日內(nèi)到賬。
3. 材料要求
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？ā惖貍浒笐{證。
- 診療材料：二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷（含出院小結(jié)、病理報(bào)告）、電子處方截圖。
參保人需通過“云南醫(yī)?！毙〕绦虿樵儺惖囟c(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，確保就醫(yī)前完成備案，優(yōu)先選擇直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)以減少墊付壓力。重癥患者可申請(qǐng)醫(yī)療救助，進(jìn)一步降低自付費(fèi)用，政策整體覆蓋惡性腫瘤、慢性病等重點(diǎn)病種，兼顧異地養(yǎng)老、務(wù)工等多樣化就醫(yī)需求。
