牡丹江市域外就醫(yī)購藥需經(jīng)二級以上醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后，在定點醫(yī)院直接報銷結(jié)算。因系統(tǒng)原因無法報銷結(jié)算的，可持相關(guān)材料到辦事大廳零星報銷窗口辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。門診特殊疾病不設(shè)起付線。
牡丹江特殊門診異地報銷，主要涉及報銷條件、報銷流程、報銷比例及限額等方面內(nèi)容。具體規(guī)則如下：
一、報銷條件
- 完成待遇資格認定：需在參保地完成門診慢特病待遇資格認定。例如高血壓、糖尿病等常見慢性病，患者需按牡丹江當?shù)匾?guī)定流程，準備相關(guān)病歷、檢查報告等材料進行認定。
- 辦理異地就醫(yī)備案：
- 長期異地居住人員：可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP、龍江醫(yī)保公眾號等線上渠道，或前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，辦理異地長期備案 。
- 轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員：需經(jīng)牡丹江市二級以上醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，如東寧市第一人民醫(yī)院、東寧市中醫(yī)院等，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案后，方可異地就醫(yī)報銷。
二、報銷流程
- 選擇定點醫(yī)療機構(gòu)：選擇就醫(yī)地已開通門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)?？傻卿泧裔t(yī)保服務(wù)平臺 APP，在 “異地備案” 服務(wù)專區(qū)－“異地就醫(yī)更多查詢”－“門慢特資格”，查詢自己享有的門診慢特病待遇及可就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
- 就醫(yī)結(jié)算：
- 直接結(jié)算：在門診掛號、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)，主動告知定點醫(yī)療機構(gòu)自己的跨省就醫(yī)參保人身份和享受的門診慢特病病種資格，使用社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算。結(jié)算時，系統(tǒng)自動按照參保地規(guī)定待遇單獨結(jié)算，患者只需支付個人自付部分。
- 手工報銷：若因系統(tǒng)原因等無法直接結(jié)算，可持發(fā)票、費用明細、電子處方打印件、特殊用藥患者提供基因檢測報告、病理報告、患者社保卡復(fù)印件（必須是五大國有銀行的社?？ǎ┑絽⒈５剞k事大廳零星報銷窗口辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。
三、報銷比例及限額
不同類型門診特殊病，報銷比例及限額有所不同：
- 門診慢病：
- 城鎮(zhèn)職工：統(tǒng)籌金支付比例為 90%，每人每季度最多支付不超過 800 元，每人每年最多支付不超過 3200 元。
- 城鄉(xiāng)居民：統(tǒng)籌金支付比例為 70%，每人每季度最多支付不超過 400 元，每人每年最多支付不超過 1600 元。
- 門診大病：
- 城鎮(zhèn)職工：門診大病報銷比例 95%。
- 城鄉(xiāng)居民：門診大病報銷比例 85%。
- 部分特殊門診疾病：
- 腹膜透析：醫(yī)保基金負擔 90%，日支付限額 144 元 / 天。
- 糖尿病胰島素治療：不設(shè)起付線，乙類藥品個人先自付 15% 后醫(yī)保基金按住院比例支付，年限額支付不超過 2400 元 / 年（包含在統(tǒng)籌支付 8 萬元內(nèi)）。
- 苯丙酮尿癥：不設(shè)起付線，乙類藥品個人先自付 15% 后醫(yī)?；鹭摀?70%，年限額支付不超過 1.4 萬元 / 年（包含在統(tǒng)籌支付 8 萬元內(nèi)），只針對已參加居民醫(yī)保的 0 - 18 周歲（含 18 周歲）患者。
- 門診特殊用藥：不設(shè)起付線，定點管理，個人先自付 40% 后，醫(yī)?；鹭摀?65%。
牡丹江特殊門診異地報銷需提前做好資格認定與備案，按規(guī)定流程就醫(yī)結(jié)算，不同參保身份、不同病種的報銷比例和限額各有不同，患者需留意自身情況對應(yīng)的報銷規(guī)則，以順利享受醫(yī)保待遇 。
