實現定點醫(yī)療機構“一站式”直接結算，個人僅需支付自付部分。
2025年，四川雅安的門診特殊疾病（門特?。┵M用結算以便捷高效的“一站式”直接結算為核心模式，參保人員在雅安市內或按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后的市外、省外定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合規(guī)定的門特病費用，可實現聯網直接結算，參保人只需支付個人應承擔的費用，無需再墊付全部醫(yī)療費用后返回參保地進行報銷，極大地減輕了經濟壓力和事務性負擔。
一、 門特病待遇資格認定與準入
- 認定是結算的前提：享受門特病待遇，必須首先通過定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經辦機構的規(guī)范認定，獲得相應的病種待遇資格。未獲得認定的費用無法按門特病政策結算 。
- 病種范圍持續(xù)擴大：雅安市已將《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫》中的病種全部納入保障范圍，2025年門特病種已增至62種，覆蓋了高血壓、糖尿病等常見慢性病以及惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療等重特大疾病 。
二、 核心結算模式與流程
- “一站式”直接結算：這是最主要的結算方式。參保人員在完成門特病資格認定并選擇定點醫(yī)藥機構后，每次就診購藥時，只需出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，系統會自動識別其門特病身份，對符合政策范圍內的費用進行直接結算 。
- 異地就醫(yī)直接結算：對于需要在雅安市外就醫(yī)的參保人員，需先在參保地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù) 。備案成功后，在備案地的聯網定點醫(yī)療機構發(fā)生的門特病費用，同樣可以實現直接結算，無需墊付和跑腿報銷 。對于急診搶救等特殊情況，可視為已備案 。
- 零星報銷作為補充：在極少數無法實現直接結算的情況下（如系統故障、非聯網機構就醫(yī)等），參保人需先行墊付全部費用，然后攜帶醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、處方、病歷等材料，到參保地醫(yī)保經辦機構申請手工報銷。
三、 結算關鍵政策參數
以下是雅安市2025年門特病主要政策參數對比：
政策參數 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工基本醫(yī)療保險 | 備注 |
|---|---|---|---|
起付線 (年度) | 按病種類別設定，具體標準待公布 | 按病種類別設定，具體標準待公布 | 不同病種類別起付線不同 |
支付比例 | 報銷60% | 報銷70% | 部分病種或繳費檔次可能有差異 |
年度支付限額 | 按病種類別設定，如一、二類2500元/年，三類10000元/年 | 一、二類2500元/年，三類10000元/年，四、五類不設限額 | 職工醫(yī)保部分病種不設限額；超過限額的合規(guī)費用可按普通門診統籌政策支付 |
跨省直接結算 | 已實現高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門特病費用跨省直接結算 | 同上 | 覆蓋范圍持續(xù)擴大 |
四、 信息系統與服務支撐
雅安市正大力推進醫(yī)保信息化建設，目標是實現門特病從資格認定、處方開藥、費用結算到定期復審的全流程線上可追溯管理 。這不僅提升了結算效率，也有效防范了重復報銷和虛假認定等風險，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?。大力推行“線上結算”等便利措施，不斷提升參保群眾的獲得感 。
2025年四川雅安的門特病費用結算已構建起以“一站式”直接結算為主體、異地就醫(yī)直接結算為延伸、零星報銷為補充的高效服務體系。參保人員在完成資格認定后，絕大多數情況下可在定點醫(yī)藥機構便捷地完成結算，僅需支付個人負擔部分，享受到了實實在在的醫(yī)保改革紅利。
