70%-90%
2025年鹽城市參保人員確診特殊病種后，可通過醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷，具體流程需提前完成病種認(rèn)定并備案至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
一、特殊病種認(rèn)定與備案流程
申請條件
參保人員需經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院確診患有《鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種目錄》中列明的疾病，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等。材料提交
需提供身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料、診斷證明及費(fèi)用清單，部分病種需額外提交病理報(bào)告或檢查影像。審核與備案
醫(yī)保部門在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后發(fā)放《特殊病種診療證》，患者可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)。
二、報(bào)銷比例與范圍對比
| 病種類型 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 85% | 90% | 20萬元 |
| 慢性腎功能衰竭 | 80% | 85% | 15萬元 |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 90% | 95% | 30萬元 |
注：起付線為當(dāng)?shù)?/span>職工年平均工資的10%，封頂線為統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
三、結(jié)算方式與注意事項(xiàng)
直接結(jié)算
患者在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)按比例扣除醫(yī)保基金支付部分，個(gè)人僅需承擔(dān)自付費(fèi)用。異地就醫(yī)報(bào)銷
未備案的異地就醫(yī)費(fèi)用需先墊付，后憑材料至參保地醫(yī)保局手工報(bào)銷，比例降低至標(biāo)準(zhǔn)的70%。材料保留
所有診療記錄、費(fèi)用發(fā)票及醫(yī)保結(jié)算單需保存至少2年，以備核查。
四、政策優(yōu)化與便民措施
線上備案
通過“鹽城醫(yī)保”微信公眾號(hào)或政務(wù)平臺(tái)可在線提交材料，縮短辦理周期至5個(gè)工作日。動(dòng)態(tài)調(diào)整
2025年新增“罕見病”類別，如戈謝病、法布雷病等，報(bào)銷比例統(tǒng)一為80%。咨詢渠道
撥打鹽城市醫(yī)保服務(wù)熱線12393或前往各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口獲取最新政策。
特殊病種報(bào)銷政策通過分級診療與費(fèi)用控量實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障，參保人需關(guān)注病種認(rèn)定時(shí)效性及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)變更規(guī)則，確保權(quán)益無縫銜接。
