惡性腫瘤門診放化療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、慢性心功能不全、肝硬化失代償期、精神分裂癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、肺結(jié)核
上述疾病被納入2025年天津市門診特殊疾病（簡(jiǎn)稱“門特”）保障范圍，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的檢查項(xiàng)目費(fèi)用可按規(guī)定比例報(bào)銷。這些檢查項(xiàng)目主要圍繞疾病的確診、治療監(jiān)測(cè)和病情評(píng)估展開，旨在減輕患者因長期、高頻次門診治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。報(bào)銷范圍內(nèi)的檢查項(xiàng)目需與門特病種直接相關(guān)，且符合臨床診療規(guī)范。
一、 門診特殊疾病與檢查項(xiàng)目報(bào)銷的基本框架
門診特殊疾病是針對(duì)部分需長期在門診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性病或重大疾病設(shè)立的醫(yī)療保障制度。在天津，參保人員經(jīng)認(rèn)定患有上述特定病種后，其在門診治療過程中產(chǎn)生的檢查費(fèi)用，若屬于醫(yī)保目錄內(nèi)且與疾病直接相關(guān)，即可享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。
認(rèn)定與備案流程 患者需先通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病情評(píng)估，由指定醫(yī)師填寫《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病鑒定表》，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，完成門特資格認(rèn)定和備案。只有完成備案的患者，后續(xù)的檢查費(fèi)用才能納入報(bào)銷范圍。
檢查項(xiàng)目的納入原則 并非所有檢查均可報(bào)銷。納入報(bào)銷的檢查項(xiàng)目必須滿足以下條件：一是屬于國家及天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄范圍；二是與患者所認(rèn)定的門特病種的診斷、療效評(píng)估或并發(fā)癥監(jiān)測(cè)有直接醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)；三是符合臨床路徑和診療常規(guī)。
報(bào)銷比例與支付限額 不同病種、不同參保類型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）的報(bào)銷比例和年度支付限額存在差異。通常，職工醫(yī)保的報(bào)銷比例高于居民醫(yī)保，且部分病種設(shè)有年度最高支付限額。具體標(biāo)準(zhǔn)需參照當(dāng)年醫(yī)保政策執(zhí)行。
二、 主要門特病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍詳解
以下列舉部分常見門特病種及其可報(bào)銷的典型檢查項(xiàng)目，供參考。
惡性腫瘤門診放化療 該病種的檢查主要圍繞腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測(cè)、影像學(xué)評(píng)估療效及副作用管理。
- 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：如CEA、AFP、CA125等。
- 影像學(xué)檢查：CT、MRI用于評(píng)估腫瘤大小變化；骨掃描用于排查骨轉(zhuǎn)移。
- 血液學(xué)檢查：血常規(guī)、肝腎功能，用于監(jiān)測(cè)化療對(duì)骨髓及臟器的毒性。
檢查類別 具體項(xiàng)目 主要用途 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì) 監(jiān)測(cè)化療副作用 腫瘤標(biāo)志物 CEA、CA19-9、PSA等 療效評(píng)估與復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè) 影像學(xué)檢查 胸部CT、腹部超聲、MRI 腫瘤負(fù)荷評(píng)估 腎透析 透析患者需定期監(jiān)測(cè)體液平衡、電解質(zhì)及透析充分性。
- 血液檢查：定期血常規(guī)、鐵代謝、甲狀旁腺激素（PTH）、β2微球蛋白。
- 透析充分性評(píng)估：尿素氮（UREA）下降率（URR）或Kt/V值測(cè)定。
- 影像學(xué)檢查：血管通路超聲（如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估）。
糖尿病伴有并發(fā)癥 重點(diǎn)在于并發(fā)癥的篩查與監(jiān)控。
- 眼底檢查：眼底照相或熒光血管造影，篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變。
- 神經(jīng)傳導(dǎo)檢查：評(píng)估糖尿病周圍神經(jīng)病變。
- 尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。
- 足部檢查：包括足背動(dòng)脈搏動(dòng)、10g尼龍絲試驗(yàn)等。
并發(fā)癥類型 推薦檢查項(xiàng)目 檢查頻率建議 糖尿病腎病 尿微量白蛋白/肌酐比值、血肌酐 每3-6個(gè)月 糖尿病視網(wǎng)膜病變 眼底照相、OCT 每年至少1次 糖尿病神經(jīng)病變 神經(jīng)傳導(dǎo)速度、足部感覺檢查 每6-12個(gè)月 精神分裂癥 以臨床評(píng)估為主，輔助檢查主要用于排除器質(zhì)性疾病或監(jiān)測(cè)藥物副作用。
- 腦電圖（EEG）：排除癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
- 頭顱CT/MRI：排除腦部器質(zhì)性病變。
- 血常規(guī)、肝功能、心電圖：抗精神病藥物治療前的基線評(píng)估及定期監(jiān)測(cè)。
三、 報(bào)銷注意事項(xiàng)與患者權(quán)益
定點(diǎn)就醫(yī)要求 患者必須在天津市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用通常不予報(bào)銷。部分檢查項(xiàng)目可能需要轉(zhuǎn)診或?qū)徟?/p>
項(xiàng)目與病種的關(guān)聯(lián)性 醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)審核檢查項(xiàng)目的醫(yī)學(xué)必要性。例如，糖尿病患者進(jìn)行的冠脈CTA檢查，若無明確心血管癥狀或高危因素，可能因與“糖尿病伴有并發(fā)癥”關(guān)聯(lián)性不足而被拒付。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制 醫(yī)保報(bào)銷范圍并非一成不變。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)保基金承受能力變化，天津市醫(yī)療保障局會(huì)適時(shí)調(diào)整門特病種范圍及相應(yīng)的檢查項(xiàng)目目錄?；颊邞?yīng)關(guān)注官方發(fā)布的最新政策。
納入門診特殊疾病管理的患者，其相關(guān)檢查項(xiàng)目的費(fèi)用負(fù)擔(dān)將顯著減輕?；颊呷孕枇私庾陨聿》N的報(bào)銷細(xì)則，確保在合規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的、與疾病直接相關(guān)的檢查，以最大化醫(yī)保權(quán)益，實(shí)現(xiàn)疾病的長期、有效管理。
