15萬元/年
2025年福建莆田針對門診特殊病種（門特病）的醫(yī)保支付政策明確，參保人員在年度內(nèi)享受的門特病醫(yī)療費用最高支付限額為15萬元，覆蓋范圍包含惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等16類重大疾病，報銷比例根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）及費用分段設(shè)定。

一、覆蓋病種與申請條件

1. 病種范圍
   納入支付的門特病包括惡性腫瘤化療與放療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病藥物治療等16類，具體病種及對應(yīng)診療項目以莆田市醫(yī)保局發(fā)布的《門特病目錄》為準(zhǔn)。

2. 申請流程
   參保人需通過定點醫(yī)療機構(gòu)提交診斷證明、病歷資料及檢查報告，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，方可享受門特病待遇。審核周期為5個工作日，通過后次月生效。

3. 資格審核標(biāo)準(zhǔn)
   申請需滿足以下條件之一：

   • 經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診為《門特病目錄》內(nèi)疾病；

   • 近3年內(nèi)有相關(guān)住院記錄或連續(xù)門診治療史；

   • 病情需符合醫(yī)保規(guī)定的治療必要性標(biāo)準(zhǔn)。

二、支付規(guī)則與報銷比例

1. 支付限額與分段比例
   年度最高支付限額為15萬元，費用分段報銷比例如下：

   費用區(qū)間	職工醫(yī)保報銷比例	居民醫(yī)保報銷比例
   0-5萬元	85%	75%
   5-10萬元	90%	80%
   10-15萬元	95%	85%

2. 起付線與自付范圍

   • 年度起付線：職工醫(yī)保800元，居民醫(yī)保1200元；

   • 超出限額部分由參保人自行承擔(dān)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

3. 特殊群體優(yōu)待
   低保對象、特困人員及重度殘疾人可享受額外補助，最高支付限額提升至18萬元，且起付線降低50%。

三、費用結(jié)算與待遇銜接

1. 結(jié)算方式
   參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動按分段比例扣除醫(yī)保支付部分，個人僅需承擔(dān)自付金額。異地就醫(yī)需提前備案，費用回參保地手工報銷。

2. 待遇銜接規(guī)則

   • 同一病種治療費用不可重復(fù)報銷；

   • 門特病支付限額與住院費用支付限額獨立計算；

   • 年度內(nèi)未使用的支付額度不結(jié)轉(zhuǎn)至下一年。

四、政策調(diào)整與監(jiān)督機制

莆田市醫(yī)保局每年根據(jù)基金運行情況及醫(yī)療費用增長趨勢，對支付限額及報銷比例進行動態(tài)調(diào)整，并通過官方網(wǎng)站公示。參保人可通過12345熱線或醫(yī)保服務(wù)窗口查詢待遇明細，對違規(guī)拒付行為可申請復(fù)核或投訴。

該政策通過設(shè)定合理支付上限與分段報銷機制，在保障重大疾病患者醫(yī)療需求的同時，確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)運行。參保人需合理規(guī)劃治療周期，避免因費用超支影響后續(xù)治療。