職工醫(yī)保800元，居民醫(yī)保1200元
2025年潮州市對(duì)門(mén)診特殊疾病起付線標(biāo)準(zhǔn)作出優(yōu)化調(diào)整，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人年度內(nèi)累計(jì)起付線為800元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人為1200元。該標(biāo)準(zhǔn)適用于高血壓、糖尿病等38類(lèi)門(mén)診特病，覆蓋人群超300萬(wàn)，旨在進(jìn)一步減輕慢性病患者長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（一）政策背景與調(diào)整機(jī)制
政策定位
門(mén)診特病起付線指參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)需先自行承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度，超出部分按比例報(bào)銷(xiāo)。潮州市近年通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步降低起付線標(biāo)準(zhǔn)，2025年較2023年職工醫(yī)保降幅達(dá)20%。年度調(diào)整規(guī)則
起付線標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)地區(qū)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)率、醫(yī)保基金結(jié)余率、參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平等因素綜合測(cè)算，由潮州市醫(yī)療保障局聯(lián)合財(cái)政部門(mén)每年公布。歷史對(duì)比數(shù)據(jù)
|年度|職工醫(yī)保起付線（元）|居民醫(yī)保起付線（元）|
|------|---------------------|---------------------|
|2023|1000|1500|
|2025|800|1200|
（二）覆蓋病種與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
病種范圍
職工醫(yī)保覆蓋38類(lèi)門(mén)診特病，包括惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等；居民醫(yī)保覆蓋35類(lèi)，暫未納入血友病、罕見(jiàn)病等高成本治療項(xiàng)目。報(bào)銷(xiāo)比例差異
職工醫(yī)保在職人員報(bào)銷(xiāo)比例為85%，退休人員90%；居民醫(yī)保按醫(yī)院等級(jí)分段報(bào)銷(xiāo)，一級(jí)醫(yī)院75%，三級(jí)醫(yī)院65%。費(fèi)用封頂線設(shè)置
|參保類(lèi)型|年度報(bào)銷(xiāo)限額（萬(wàn)元）|單次治療限額（元）|
|----------|---------------------|-------------------|
|職工醫(yī)保|50|5000|
|居民醫(yī)保|30|3000|
（三）特殊群體保障措施
低收入群體優(yōu)待
城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員起付線標(biāo)準(zhǔn)減免50%，同時(shí)提高其報(bào)銷(xiāo)比例至職工醫(yī)保水平。兒童重大疾病專(zhuān)項(xiàng)
18周歲以下參保人患白血病、先天性心臟病等疾病，起付線按居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的60%執(zhí)行，并額外享受年度10萬(wàn)元專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。跨省就醫(yī)結(jié)算
異地安置參保人辦理備案后，起付線按潮州本地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但需承擔(dān)5%的異地就醫(yī)結(jié)算差額率。
該政策通過(guò)精細(xì)化分層設(shè)計(jì)，在保障基金安全的前提下實(shí)現(xiàn)普惠性醫(yī)療保障。參保人可通過(guò)“粵省事”小程序查詢(xún)個(gè)人起付線累計(jì)金額，建議在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診以確保報(bào)銷(xiāo)效率。政策實(shí)施后預(yù)計(jì)惠及全市超50萬(wàn)門(mén)診特病患者，年度醫(yī)保基金支出增加約1.2億元。
