57種疾病納入保障范圍，覆蓋輔助生殖、慢性病及特殊群體
2025年廣東江門市門診特定病種（簡稱“門特”）辦理條件以診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期門診治療為基本原則，覆蓋57種疾病，包括新增的8項輔助生殖類診療項目及原有慢性病、特殊群體病種。參保人員需通過定點醫(yī)療機構(gòu)診斷認定，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、覆蓋病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
疾病分類與新增病種
- 輔助生殖類：新增“取卵術(shù)”等8項診療項目，納入門特保障范圍。
- 慢性病及重癥：包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、肝硬化、活動性肺結(jié)核等52種省定病種及江門原有5種病種。
- 特殊群體保障：0-17歲小兒腦性癱瘓、0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒童、耐多藥肺結(jié)核患者等。
準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)示例
- 小兒腦性癱瘓：需經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診，符合腦癱粗大運動功能分級Ⅱ級或以上標(biāo)準(zhǔn)。
- 活動性肺結(jié)核：僅限在江門市或經(jīng)批準(zhǔn)的市外肺結(jié)核專科門診就診。
二、辦理流程與材料要求
申請條件
- 參保身份：職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人。
- 診斷機構(gòu)：需在具備門特病種診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)完成確診。
辦理步驟
- 步驟1：持醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？ㄖ炼c醫(yī)院就診。
- 步驟2：由主治醫(yī)師出具診斷證明書及相關(guān)病歷材料。
- 步驟3：通過醫(yī)院“一站式”窗口或線上平臺提交認定申請。
| 對比項 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 覆蓋病種數(shù) | 57種 | 57種 |
| 年度限額 | 最高1萬元（輔助生殖類） | 最高5000元（輔助生殖類） |
| 報銷比例 | 住院標(biāo)準(zhǔn)（約85%-95%） | 住院標(biāo)準(zhǔn)（約75%-90%） |
| 起付線 | 無（輔助生殖類） | 無（輔助生殖類） |
三、報銷政策與特殊群體保障
報銷規(guī)則
- 比例提升：部分病種報銷比例達90%-95%，長期治療病種可享更高比例。
- 取消起付線：輔助生殖、肺結(jié)核等病種取消起付線。
特殊群體傾斜
- 醫(yī)療救助對象：特困人員、低保對象、支出型重病患者等7類人群，可疊加醫(yī)療救助與門特待遇。
- 兒童保障：0-14周歲“兩病”兒童（白血病、先天性心臟?。┘{入全額資助范圍。
2025年江門市通過擴大病種覆蓋、簡化認定流程、提高報銷比例，為參保人提供更全面的門診特病保障。政策重點關(guān)注輔助生殖需求、慢性病管理及特殊群體，通過取消起付線、提高限額等舉措，切實減輕患者醫(yī)療負擔(dān)。需注意的是，部分病種（如肺結(jié)核）需在指定機構(gòu)診療方可享受報銷，建議參保人提前咨詢定點醫(yī)院或醫(yī)保部門。
