截至2025年，上海市門診特殊病種藥品目錄已覆蓋87種疾病，較2023年新增15個病種。
上海市醫(yī)保局通過動態(tài)調(diào)整機制，將惡性腫瘤、罕見病、慢性腎功能衰竭等高負擔(dān)疾病納入保障范圍，并同步更新靶向藥、生物制劑等創(chuàng)新療法。目錄覆蓋范圍與報銷比例均處于全國領(lǐng)先水平，有效減輕患者醫(yī)療支出壓力。
一、覆蓋病種與藥品范圍
新增病種
- 2025年新增：包括特發(fā)性肺纖維化、脊髓性肌萎縮癥（SMA）等，側(cè)重罕見病與兒童重癥。
- 調(diào)整依據(jù)：基于疾病流行病學(xué)數(shù)據(jù)及臨床需求，優(yōu)先納入治療費用高、療效明確的病種。
藥品類型
- 創(chuàng)新藥占比提升：目錄中PD-1抑制劑、CAR-T細胞療法等占比達32%，較2023年提高8%。
- 傳統(tǒng)藥品優(yōu)化：淘汰療效滯后的藥品，如部分化療輔助藥。
藥品類別 2023年數(shù)量 2025年數(shù)量 變化趨勢 靶向藥 45 58 ↑28.9% 生物制劑 22 35 ↑59.1% 中藥制劑 30 28 ↓6.7% 報銷政策
- 最高報銷比例：惡性腫瘤類藥品報銷達90%，罕見病按70%-80%階梯報銷。
- 個人自付封頂：年度自付上限為5萬元，超出部分由大病保險覆蓋。
二、申請與使用流程
資格認定
患者需在三級醫(yī)院確診，由主治醫(yī)師提交病理報告和治療方案至醫(yī)保系統(tǒng)審核。
藥品供應(yīng)
- 定點藥房直付：憑醫(yī)保電子憑證在全市326家藥房直接結(jié)算，無需墊付。
- 外配處方：支持長三角地區(qū)跨省調(diào)劑，縮短等待時間。
動態(tài)監(jiān)管
- 療效評估：每半年復(fù)核患者用藥效果，無效者調(diào)整目錄資格。
- 費用監(jiān)控：對年費用超20萬元的病例啟動專項審核。
上海市通過精準(zhǔn)保障與科學(xué)管理，確保門診特殊病種藥品目錄的覆蓋廣度與深度同步提升?；颊呖赏ㄟ^“隨申辦”APP實時查詢目錄更新與報銷進度，進一步優(yōu)化就醫(yī)體驗。
