2025 年上海門診慢特病費(fèi)用結(jié)算方式包括異地就醫(yī)直接結(jié)算、參保地手工報(bào)銷以及醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)等形式，結(jié)算范圍涵蓋 10 種病種，不同人群、不同等級(jí)醫(yī)院有不同報(bào)銷比例
2025 年上海在門診慢特病費(fèi)用結(jié)算方面有了新的政策和方式，以更好滿足患者醫(yī)療需求，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以下為您詳細(xì)介紹。
結(jié)算范圍
- 原有病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 新增病種：自 2024 年 12 月 1 日起，新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保
- 在職職工
醫(yī)院等級(jí) 原報(bào)銷比例 現(xiàn)報(bào)銷比例 一級(jí)醫(yī)院 75% 80% 二級(jí)醫(yī)院 70% 70% 三級(jí)醫(yī)院 60% 65% - 退休人員
醫(yī)院等級(jí) 原報(bào)銷比例 現(xiàn)報(bào)銷比例 三級(jí)醫(yī)院 75% 85% 其他等級(jí)醫(yī)院 不變 不變
- 在職職工
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 普通門診報(bào)銷比例由 55%提高至 60%。
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院）報(bào)銷比例達(dá) 70%。
- 特殊群體
- 罕見病患者門診及住院費(fèi)用報(bào)銷比例額外增加 10%。
- 失能老人居家醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保，按服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷 50% - 70%。
- 其他政策
- 大病保險(xiǎn)起付線降至 1.8 萬(wàn)元，報(bào)銷比例分段提升，最高達(dá) 80%。
- 職工醫(yī)保門診年度最高支付限額從 59 萬(wàn)元提升至 65 萬(wàn)元。
結(jié)算流程
- 異地就醫(yī)直接結(jié)算
- 備案要求：需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP 辦理，長(zhǎng)三角地區(qū)實(shí)現(xiàn)“免備案”。參保人員需在參保地完成門診慢特病病種待遇資格認(rèn)定，并按參保地規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，就能享受門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)。異地門診慢性病直接結(jié)算待遇支付政策執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”，即醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等執(zhí)行就醫(yī)地政策，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。
- 結(jié)算方式：患者在就診時(shí)，只需出示醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社保卡，并選擇“異地門慢特”門診，系統(tǒng)將自動(dòng)報(bào)銷醫(yī)保部分費(fèi)用。若就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開通相關(guān)病種結(jié)算服務(wù)，需全額自費(fèi)后回參保地手工報(bào)銷。
- 參保地手工報(bào)銷：若就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開通相關(guān)病種結(jié)算服務(wù)，患者需全額自費(fèi)后回參保地手工報(bào)銷。
- 醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)
- 共濟(jì)對(duì)象：包括繳納職工醫(yī)保的參保人員或退休人員，以及他們的家庭成員（如父母、配偶和子女），這些家庭成員需要繳納醫(yī)保才能享受共濟(jì)待遇。
- 使用方式：共濟(jì)成員可以將自己的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金與家庭成員共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和無(wú)卡支付，具體操作可通過(guò)上海醫(yī)保局的官方平臺(tái)或相關(guān) APP 進(jìn)行。
2025 年上海門診慢特病費(fèi)用結(jié)算方式多樣，報(bào)銷政策有所優(yōu)化。參保人員應(yīng)及時(shí)了解最新政策，根據(jù)自身情況選擇合適結(jié)算方式，以充分享受醫(yī)保福利，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
