單個病種年度最高支付限額為600元，累計最高1100元
2025年海南昌江針對門診特殊慢性病（門特?。┑尼t(yī)療保障政策，通過分級分類管理明確了支付限額標準，旨在平衡基金可持續(xù)性與患者實際需求。
一、門特病支付限額政策要點
基礎(chǔ)限額設(shè)定
- 高血壓：年度支付限額為400元
- 糖尿病：年度支付限額為600元
- 惡性腫瘤、血友病等重癥：按病種單獨設(shè)定限額，部分病種可達800-1000元
多病種疊加規(guī)則
同時患有兩種及以上門特病的參保人，年度累計最高支付限額按以下公式計算：
最高病種限額 + 500元
例如：高血壓（400元）合并糖尿病（600元），總限額為600+500=1100元
二、適用人群與報銷范圍
覆蓋對象
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（含學生、老年人）
- 職工醫(yī)保參保人（含退休人員）
費用類型
費用類別 包含內(nèi)容 排除內(nèi)容 藥品費用 政策內(nèi)目錄藥品 進口藥、自費藥 檢查治療 必要門診檢查、透析等 非關(guān)聯(lián)疾病治療項目 材料耗材 胰島素泵耗材等 非一次性醫(yī)用材料
三、支付限額調(diào)整機制
- 動態(tài)評估
每兩年由醫(yī)保部門聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)基金結(jié)余與疾病譜變化調(diào)整限額標準。 - 特殊群體傾斜
- 低保對象、特困人員：取消年度限額，合規(guī)費用100%救助
- 農(nóng)村返貧致貧人口：在原限額基礎(chǔ)上提高20%
海南昌江通過精細化的門特病支付限額設(shè)計，既控制了醫(yī)?；痫L險，又為重癥患者提供了托底保障。政策強調(diào)“?；尽⒎来蟛 睂颍磥砜赡苓M一步擴大病種覆蓋范圍與限額彈性，以適應(yīng)老齡化與慢性病高發(fā)趨勢。
