80%
2025年江蘇鹽城對(duì)參保居民的門(mén)診特病待遇實(shí)施階梯式保障，覆蓋38種慢性病及特殊疾病，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)70%-80%，年度支付限額提升至8萬(wàn)元，同時(shí)簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程并擴(kuò)大定點(diǎn)機(jī)構(gòu)覆蓋范圍。
（一）覆蓋病種與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍：涵蓋糖尿病、高血壓三期、惡性腫瘤放化療等38類(lèi)疾病，新增慢性阻塞性肺病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等5種病種。
報(bào)銷(xiāo)比例：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，二級(jí)70%，三級(jí)60%，困難群體額外提高5-10個(gè)百分點(diǎn)。
年度限額：普通參保人8萬(wàn)元，低保對(duì)象10萬(wàn)元，待遇支付與起付標(biāo)準(zhǔn)掛鉤（一級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)1500元）。
對(duì)比表格：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例與限額
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額（普通參保人） |
|---|---|---|
| 一級(jí) | 80% | 8萬(wàn)元 |
| 二級(jí) | 70% | 8萬(wàn)元 |
| 三級(jí) | 60% | 8萬(wàn)元 |
（二）申請(qǐng)與結(jié)算流程
認(rèn)定材料：需二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后發(fā)放門(mén)診特病證。
結(jié)算方式：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人僅需支付自費(fèi)部分，異地就醫(yī)需提前備案。
辦理時(shí)限：材料提交后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，緊急病種（如惡性腫瘤）開(kāi)通綠色通道。
（三）動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
待遇更新：根據(jù)基金運(yùn)行情況及疾病負(fù)擔(dān)，每年調(diào)整病種范圍及限額，2025年新增器官移植術(shù)后抗排異治療納入保障。
監(jiān)管措施：實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)與費(fèi)用稽核，對(duì)超范圍用藥或過(guò)度檢查的機(jī)構(gòu)扣減撥付。
政策銜接：與大病保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)，超過(guò)年度限額后自動(dòng)進(jìn)入二次報(bào)銷(xiāo)通道，自付部分再減負(fù)70%。
該政策通過(guò)提高報(bào)銷(xiāo)比例、擴(kuò)展病種及優(yōu)化結(jié)算，顯著減輕參保居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化基金監(jiān)管確保可持續(xù)性，形成病種覆蓋廣、待遇梯度合理、服務(wù)便捷高效的門(mén)診保障體系。
