特殊門診費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算，參保人員只需負(fù)擔(dān)個(gè)人自費(fèi)和自付部分的費(fèi)用
2025年青海西寧特殊門診費(fèi)用結(jié)算方式主要是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行即時(shí)結(jié)算，參保人員僅需承擔(dān)個(gè)人自費(fèi)和自付的部分。這一結(jié)算方式旨在為患者提供便利，減輕其就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本。下面將詳細(xì)介紹特殊門診費(fèi)用結(jié)算的相關(guān)內(nèi)容。
（一）特殊門診資格辦理
1. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病慢性病資格準(zhǔn)入委托二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療鑒定和區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分級(jí)經(jīng)辦。辦理材料根據(jù)有無住院史有所不同，無住院史的參?；颊咝杼峁┥鐣?huì)保障卡或身份證復(fù)印件、2 - 3年的疾病相關(guān)檢查檢驗(yàn)門診報(bào)告單；有住院史的參?；颊咝杼峁┥鐣?huì)保障卡或身份證復(fù)印件、住院病案首頁（入院記錄）、出院記錄（出院小結(jié)）和疾病相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。異地安置參保人員所提供的資料應(yīng)為居住地二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的資料。辦理流程為攜帶上述材料到受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病鑒定表》并加蓋公章，連同相關(guān)病歷資料交付參保人員，由參保人員提交至參保地區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇享受手續(xù)。
2. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
凡患有相關(guān)慢性病病種的參保人員到有就診記錄的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？祁I(lǐng)取《西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病審批表》（一式兩份），由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？七M(jìn)行初審。初審?fù)ㄟ^后，參保人員攜帶相關(guān)申報(bào)材料于每周星期一至星期四到市社保局3樓基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病受理窗口遞交申報(bào)材料，每周星期五經(jīng)市社保局集體討論會(huì)審?fù)ㄟ^后，發(fā)放、領(lǐng)取《西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病醫(yī)療證》，當(dāng)月可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診特殊病慢性病待遇。西寧市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地人員門診特殊病慢性病申報(bào)流程為，參保人員必須辦理異地安置后才可申報(bào)，從“西寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局”網(wǎng)站下載專區(qū)下載《西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病審批表》（一式兩份），由當(dāng)?shù)囟?jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師填寫并由醫(yī)院醫(yī)保科蓋章（居民、農(nóng)合醫(yī)保異地不可申報(bào)門診特殊病慢性?。?/p>
（二）費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)保類型 | 病種分類 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 一類病種 | 無 | 按全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策規(guī)定報(bào)銷 | 每人每年10萬元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 二類病種 | 參保城鄉(xiāng)居民年度累計(jì)200元 | 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70% | 丙型肝炎、精神與行為障礙、結(jié)核病每人每年5000元；其他病種每人每年3000元；同時(shí)患有兩種以上二類病種的，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加1000元 |
| 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（舊標(biāo)準(zhǔn)參考） | 普通門診 | 無 | 每次報(bào)銷比例50% | 每人每年累計(jì)最高報(bào)銷120元 |
| 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（舊標(biāo)準(zhǔn)參考） | 特殊慢性?。ǔ?種特殊慢性?。?/td> | 每人每年200元 | 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70% | 每人每年累計(jì)最高報(bào)銷額2000元 |
| 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（舊標(biāo)準(zhǔn)參考） | 4種特殊慢性病（血友病、惡性腫瘤放化療、終末期腎病透析、器官移植術(shù)后抗排異治療） | 每人每年200元 | 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70% | 每人每年累計(jì)最高報(bào)銷額10000元 |
（三）結(jié)算流程
參保人員在取得特殊門診資格后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。對(duì)于符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷部分，參保人員只需支付個(gè)人自費(fèi)和自付部分的費(fèi)用。對(duì)于來不及辦理備案的參保人，若參保人出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，也可以按參保地規(guī)定辦理醫(yī)保手工報(bào)銷。
2025年青海西寧特殊門診費(fèi)用結(jié)算方式為參保人員提供了便捷、高效的就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。通過明確的資格辦理流程、合理的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和簡(jiǎn)單的結(jié)算流程，使得特殊門診患者能夠更好地享受醫(yī)保待遇，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保政策的不斷完善和優(yōu)化也將進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，為廣大參保人員的健康保駕護(hù)航。
