57種。2025年陜西漢中地區(qū)，參保職工和居民罹患特定慢性病或需長(zhǎng)期門(mén)診治療的重大疾病，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院鑒定符合病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即可按規(guī)定申請(qǐng)辦理門(mén)診特病，享受醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)待遇。門(mén)診特病政策旨在減輕患者長(zhǎng)期門(mén)診用藥和治療負(fù)擔(dān)，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析等數(shù)十種疾病，報(bào)銷(xiāo)比例最高可達(dá)70%，部分病種年度限額超8000元。
一、門(mén)診特病政策概述
門(mén)診特病是指經(jīng)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定，部分需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的慢性病和特殊疾病，可享受比普通門(mén)診更高的報(bào)銷(xiāo)比例和年度限額。漢中市執(zhí)行陜西省統(tǒng)一政策，并結(jié)合本地實(shí)際保留部分病種。政策覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人群，實(shí)行“隨時(shí)申報(bào)、次月享受”，支持異地居住人員辦理部分病種。
二、病種范圍
漢中市門(mén)診特病分為全省統(tǒng)一Ⅰ類(lèi)病種和地方保留Ⅱ類(lèi)病種，共計(jì)57種。Ⅰ類(lèi)病種適用于職工和居民醫(yī)保，Ⅱ類(lèi)病種僅限既往已申請(qǐng)人員，2024年底后不再新增。
病種類(lèi)型 | 適用人群 | 病種數(shù)量 | 代表病種 |
|---|---|---|---|
Ⅰ類(lèi)病種 | 職工、居民 | 46種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異、冠心病、腦卒中后遺癥、精神病、血友病等 |
Ⅱ類(lèi)病種 | 僅限既往已申請(qǐng) | 職工1種、居民6種 | 職工：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；居民：過(guò)敏性紫癜、骨性關(guān)節(jié)炎（限膝關(guān)節(jié)）、阿爾茨海默病等 |
三、申請(qǐng)條件
- 參保身份：需為漢中市職工或居民醫(yī)保正常參保人員。
- 疾病診斷：所患疾病屬于門(mén)診特病病種范圍，并符合陜西省統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)。
- 病歷資料：需提供近兩年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷、診斷證明、檢查化驗(yàn)報(bào)告等；無(wú)住院病歷者，需提供兩次以上門(mén)診病歷及持續(xù)用藥證明。
- 異地人員：異地居住人員僅限高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異五個(gè)病種可申請(qǐng)。
四、辦理流程
門(mén)診特病申請(qǐng)全程在定點(diǎn)醫(yī)院辦理，實(shí)行“一站式”服務(wù)，鑒定通過(guò)后次月即可享受待遇。
步驟 | 辦理內(nèi)容 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
1. 填表遞交 | 市內(nèi)定點(diǎn)鑒定醫(yī)院領(lǐng)取并填寫(xiě)《漢中市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)認(rèn)定表》，遞交相關(guān)材料 | 材料不全需補(bǔ)正 |
2. 醫(yī)院鑒定 | 定點(diǎn)醫(yī)院組織專(zhuān)家對(duì)照陜西省標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，5個(gè)工作日內(nèi)出具結(jié)論 | 必要時(shí)需配合進(jìn)一步檢查，費(fèi)用自理 |
3. 審核備案 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核鑒定結(jié)果，通過(guò)者備案 | 未通過(guò)者注明原因退回 |
4. 享受待遇 | 次月1日起，可選擇門(mén)診特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，直接結(jié)算 | 僅限認(rèn)定病種相關(guān)費(fèi)用 |
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線(xiàn)，在年度限額內(nèi)按比例報(bào)銷(xiāo)。乙類(lèi)藥品需先自付一定比例后再納入報(bào)銷(xiāo)。處方量一般不超過(guò)3個(gè)月。
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
報(bào)銷(xiāo)比例 | 70% | 70% | 乙類(lèi)項(xiàng)目先自付5%-10% |
年度限額 | 按病種設(shè)定，如高血壓3000元、冠心病8000元、惡性腫瘤更高 | 與職工醫(yī)保一致 | 多病種可同時(shí)申報(bào)，限額按第一病種執(zhí)行 |
用藥量 | 最長(zhǎng)3個(gè)月 | 最長(zhǎng)3個(gè)月 | 每月補(bǔ)助限額不超過(guò)月均3倍 |
復(fù)審機(jī)制 | 部分病種需定期復(fù)審，逾期未審視為自動(dòng)放棄 | 同職工醫(yī)保 | 非復(fù)審病種一次認(rèn)定長(zhǎng)期有效 |
六、注意事項(xiàng)
- 門(mén)診特病待遇僅限認(rèn)定病種相關(guān)的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，住院費(fèi)用按住院政策報(bào)銷(xiāo)。
- 異地就醫(yī)需提前備案，部分病種支持跨省直接結(jié)算。
- 復(fù)審病種需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交材料，否則待遇自動(dòng)終止。
- 漢中市正推廣“智慧醫(yī)保”小程序，支持部分病種線(xiàn)上申請(qǐng)，減少跑動(dòng)。
2025年陜西漢中門(mén)診特病政策持續(xù)優(yōu)化，病種范圍擴(kuò)大、報(bào)銷(xiāo)比例提升、辦理流程簡(jiǎn)化，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門(mén)診患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人員如罹患相關(guān)疾病，應(yīng)及時(shí)備齊材料向定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)，確保享受應(yīng)有的醫(yī)保待遇。
