無起付線，門診慢性病統(tǒng)籌基金支付比例為 85%，門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付比例為 95%。2025 年新疆石河子針對退休人員的門診慢特病報銷政策，旨在減輕患有慢性病或特殊疾病的退休人員長期門診治療的醫(yī)療費用負擔，在起付線、報銷比例、支付限額等方面有著明確規(guī)定。
一、門診慢特病的分類及對應政策
門診慢特病主要分為慢性病和特殊疾病兩類。
- 慢性病：像冠心病、高血壓、糖尿病等共 32 個病種被納入其中。退休人員在這部分的統(tǒng)籌報銷比例為 85%。并且，針對每個病種，都單獨設置了年度支付限額，范圍大致在 2000-4000 元不等。例如糖尿病，假設某位退休人員在一年中因治療糖尿病產(chǎn)生的符合政策范圍內(nèi)費用，在扣除全自費、乙類先行自付等費用后進入統(tǒng)籌的費用為 3000 元，那么按照 85% 的報銷比例，統(tǒng)籌基金將支付 3000×85% = 2550 元 。
- 特殊疾病：師市職工醫(yī)保門診特殊疾病包含惡性腫瘤（含白血?。?、器官移植術后的門診抗排異性治療、慢性腎功能衰竭、血友病、濕性年齡相關性黃斑變性這 5 個病種，退休人員統(tǒng)籌報銷比例高達 95% 。居民醫(yī)保在職工醫(yī)保 5 個病種的基礎上，額外增加了兒童先天性心臟病、兒童先天性白血病的門診治療兩個病種，報銷比例為 85%。
二、報銷限額相關規(guī)定
- 慢性病限額：每個慢性病種都有各自對應的年度支付限額，范圍在 2000 - 4000 元。這意味著，退休人員在一個自然年度內(nèi)，因某一慢性病產(chǎn)生的符合政策范圍內(nèi)費用，經(jīng)過報銷比例核算后，統(tǒng)籌基金支付的最高額度就是該病種對應的年度支付限額。
- 特殊疾病限額：門診特殊疾病的統(tǒng)籌基金支付限額與住院合并計算。舉例來說，如果一位患有惡性腫瘤的退休人員，在門診進行放化療產(chǎn)生的費用，和其因該病住院產(chǎn)生的費用，共同計算在一個支付限額體系內(nèi)，具體限額標準會根據(jù)整體醫(yī)保基金的規(guī)定以及實際醫(yī)療費用情況等綜合確定 。
三、異地就醫(yī)報銷情況
- 異地長期居住及異地退休安置人員：這部分退休人員進行異地就醫(yī)備案申請并且審批通過后，在備案地定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用可聯(lián)網(wǎng)即時結算，報銷比例正常。比如一位石河子退休后長期居住在外地的人員，在備案地的定點醫(yī)院看門診慢特病，其報銷流程和在石河子本地類似，按照石河子本地的門診慢特病報銷政策進行費用結算。
- 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及臨時外出急診、搶救人員：這類人員的各類醫(yī)療費用支付比例降低 10%。例如，一位退休人員因病情需要轉(zhuǎn)診到外地醫(yī)院治療門診慢特病，原本可報銷 85% 的費用，此時報銷比例會降為 76.5%（85%×（1 - 10%））。
- 非急診且未辦理異地長期居住的異地臨時外出就醫(yī)人員：在備案地定點醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)療費用也能聯(lián)網(wǎng)即時結算，但支付比例降低 20% 。
2025 年新疆石河子門診慢特病退休人員報銷政策，通過對門診慢特病分類設置不同報銷比例和限額，以及對異地就醫(yī)情況的細致規(guī)定，為退休人員的門診慢特病治療費用報銷提供了較為全面的保障體系，盡可能減輕退休人員的醫(yī)療費用負擔。