3-15個工作日完成審核，覆蓋13種疾病
2025年江蘇常州門診特病辦理需準備基礎(chǔ)材料與病種附加材料，支持線上線下雙渠道申請，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等13種疾病，審核通過后可享受50%-90%報銷比例，年度限額最高1.5萬元。
一、病種范圍與申請條件
1. 病種范圍
涵蓋13種常見慢性病及重大疾病，包括：
高血壓、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、惡性腫瘤、慢性肝炎（中/重度）、慢性腎炎（中/重度）、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
2. 申請條件
- 診斷明確：需二級及以上醫(yī)院出具診斷證明（含醫(yī)生簽名及執(zhí)業(yè)編號）。
- 病歷完整：近2年住院病歷或6個月內(nèi)連續(xù)門診記錄。
- 參保狀態(tài)正常：持有激活的江蘇社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證，且連續(xù)參保滿1年。
二、申請材料清單
1. 基礎(chǔ)材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件+復(fù)印件、社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證（需激活）。 |
| 醫(yī)療證明 | 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需醫(yī)院公章、醫(yī)生簽名及執(zhí)業(yè)編號）。 |
| 病歷資料 | 近2年住院病歷復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章）或6個月內(nèi)連續(xù)門診記錄（含檢查報告）。 |
| 申請表格 | 《基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》（線上可下載，需主治醫(yī)師簽名）。 |
2. 病種附加材料（示例）
| 病種 | 附加材料要求 |
|---|---|
| 糖尿病 | 近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L檢測報告，或糖化血紅蛋白≥6.5%的化驗單。 |
| 高血壓 | 動態(tài)血壓監(jiān)測報告（24小時平均值≥140/90mmHg）+ 靶器官損傷證明（如心電圖、腎功能報告）。 |
| 惡性腫瘤 | 病理報告、靶向治療方案或放化療記錄。 |
| 器官移植術(shù)后 | 移植手術(shù)記錄、抗排異藥物處方及用藥清單。 |
三、申請流程
1. 線上申請（推薦）
- 平臺選擇：通過江蘇醫(yī)保云小程序或國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP，進入“門診慢特病申請”模塊。
- 操作步驟：
- 上傳身份證、診斷證明、病歷等材料掃描件；
- 填寫并提交《門診慢特病申請表》（需主治醫(yī)師簽名）；
- 3-15個工作日內(nèi)短信通知審核結(jié)果。
2. 線下申請
- 辦理地點：常州市各社區(qū)定點門診或政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口。
- 流程：提交紙質(zhì)材料→窗口工作人員審核→錄入系統(tǒng)→3-7個工作日反饋結(jié)果（疑難病例延長至15個工作日）。
四、報銷政策
1. 支付比例與年度限額
| 費用區(qū)間 | 報銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|
| ≤800元 | 個人自付 | - |
| 800元＜費用≤5000元 | 70% | 普通病種：1.2萬元 |
| ＞5000元 | 90% | 惡性腫瘤等重癥：1.5萬元 |
2. 待遇生效時間
審核通過后，次月起在定點醫(yī)療機構(gòu)就診可直接刷卡結(jié)算，異地就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案（選擇“跨省門診特病”類別）。
五、注意事項
1. 材料時效與更新
- 診斷證明、檢查報告需為6個月內(nèi)有效文件；
- 門診特病資格有效期為1-2年，到期前60日內(nèi)需重新申請。
2. 常見問題處理
- 材料補正：審核未通過可撥打12393醫(yī)保熱線查詢原因，補充材料后重新提交；
- 加急申請：惡性腫瘤、器官移植等重癥可憑醫(yī)院證明申請加急，審核周期縮短至3個工作日。
3. 就診管理
- 需在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，超出范圍費用自付；
- 年度限額按病種分類，超額部分需個人承擔(dān)（如糖尿病年度限額5000元）。
辦理門診特病是減輕長期治療經(jīng)濟負擔(dān)的重要途徑，建議患者優(yōu)先通過線上渠道提交材料，確保病歷、診斷證明等文件完整有效，以便快速通過審核并享受醫(yī)保待遇。如有疑問，可通過醫(yī)保熱線或政務(wù)平臺實時查詢進度。