2025年江門門特病職工醫(yī)保政策覆蓋38種疾病，報(bào)銷比例最高達(dá)90%，年度限額最高30萬元
江門市職工參保人享受的門特病（門診特定病種）醫(yī)保待遇，涵蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等38類病種，不同病種對應(yīng)差異化報(bào)銷比例與年度限額，參保人需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定后方可享受待遇。
一、覆蓋病種與待遇標(biāo)準(zhǔn)
常見病種分類
高費(fèi)用病種：如慢性腎功能衰竭（透析治療）、惡性腫瘤（化療/放療）、器官移植術(shù)后抗排異治療，年度限額為20萬-30萬元，報(bào)銷比例85%-90%。
慢性病種：如高血壓病（Ⅲ期）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、精神分裂癥，年度限額3萬-8萬元，報(bào)銷比例80%-85%。
新增病種：2025年新增“肺動(dòng)脈高壓”“血友病”等6類病種，限額與報(bào)銷比例參照同類病種執(zhí)行。
待遇對比表格
病種類型 年度限額（元） 報(bào)銷比例（在職職工） 報(bào)銷比例（退休職工） 慢性腎功能衰竭 250,000 85% 90% 惡性腫瘤 300,000 85% 90% 高血壓（Ⅲ期） 50,000 80% 85% 血友病 150,000 80% 85%
二、起付標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)
在職職工一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元/年，二級(jí)醫(yī)院800元/年，三級(jí)醫(yī)院1200元/年；退休職工起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%。
起付標(biāo)準(zhǔn)按自然年度累計(jì)計(jì)算，同一病種在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用可合并抵扣。
支付范圍
藥品、檢查、治療費(fèi)用均納入支付范圍，但非病種相關(guān)診療項(xiàng)目需自費(fèi)。
中藥飲片、國家談判藥品按醫(yī)保目錄規(guī)定執(zhí)行，部分高價(jià)靶向藥實(shí)行“雙通道”管理。
三、申請與結(jié)算流程
認(rèn)定流程
參保人需提交二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過后生成門特病電子憑證。
認(rèn)定有效期為2年，期滿需重新評(píng)估。
結(jié)算方式
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按病種限額與報(bào)銷比例實(shí)時(shí)結(jié)算。
年度限額未使用部分可結(jié)轉(zhuǎn)至次年，但不得跨年度累計(jì)。
江門市通過動(dòng)態(tài)調(diào)整門特病目錄與待遇標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)減輕參保職工長期慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，2025年政策進(jìn)一步擴(kuò)大病種覆蓋范圍并優(yōu)化報(bào)銷比例，確保醫(yī)保基金精準(zhǔn)用于重大疾病保障。
