46種
2025年山西大同可辦理特殊門診（門診慢特?。?/strong> 的疾病范圍執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，共涵蓋46種疾病，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。參保人員需確診為目錄內(nèi)病種，并通過醫(yī)保部門審核認(rèn)定后，可享受門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。
一、病種范圍與分類
1. 門診特殊疾?。?1種）
- 定義：病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用高、需長期門診治療，管理方式參照住院。
- 包含病種：
- 惡性腫瘤門診治療
- 器官移植抗排異治療
- 血友病
- 尿毒癥透析
- 重性精神疾?。ê穹至寻Y、雙相障礙等）
- 結(jié)核病
- 慢性腎功能不全（腎衰竭期）
- 肺源性心臟?。ǚ涡墓δ苁Т鷥斊冢?/li>
- 心臟瓣膜病（器質(zhì)性）
- 慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)及以上）
- 肝豆?fàn)詈俗冃?/li>
2. 門診慢性?。?5種）
- 定義：需長期藥物維持或康復(fù)治療，按病種設(shè)置季度支付限額。
- 包含病種：
- 代謝性疾病：糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、甲狀腺功能減退癥/亢進(jìn)癥等。
- 呼吸系統(tǒng)疾病：慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等。
- 循環(huán)系統(tǒng)疾病：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病后遺癥、慢性心力衰竭（心功能Ⅱ級(jí)）等。
- 風(fēng)濕免疫性疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 其他：帕金森病、癲癇、阿爾茨海默病、股骨頭壞死、慢性骨髓炎等。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理方式
| 對(duì)比項(xiàng) | 門診特殊疾病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
| 管理方式 | 參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)年度支付限額 | 按病種設(shè)季度支付限額（如糖尿病360元/年） |
| 報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保約85%，居民醫(yī)保約70%-90% | 職工醫(yī)保約70%-80%，居民醫(yī)保約60%-80% |
| 起付線 | 無 | 無 |
| 認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
| 有效期 | 長期有效（惡性腫瘤等）或1-3年復(fù)審 | 1-3年（高血壓、糖尿病等需定期復(fù)審） |
三、辦理?xiàng)l件與流程
1. 申請(qǐng)條件
- 參保類型：大同市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員。
- 病種要求：確診為上述46種病種之一，且符合全省統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需合并視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥）。
2. 申請(qǐng)材料
- 身份證、社保卡（或醫(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件；
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋公章）；
- 病歷資料（住院小結(jié)、檢查報(bào)告等，如惡性腫瘤需提供病理報(bào)告）；
- 《門診慢特病待遇申請(qǐng)表》（由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科填寫蓋章）。
3. 辦理流程
- 提交申請(qǐng)：線上通過“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，或線下到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?醫(yī)保局窗口提交。
- 審核認(rèn)定：醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)院在20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，惡性腫瘤等急重病種可“即時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié)”。
- 待遇生效：審核通過后次月起，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，報(bào)銷費(fèi)用自動(dòng)扣除。
四、注意事項(xiàng)
異地就醫(yī)：
- 異地定居患者可辦理全部46種病種，非定居患者僅限惡性腫瘤、尿毒癥透析等5類病種。
- 需提前辦理異地就醫(yī)備案，否則報(bào)銷比例降低20%。
多病種疊加：
參保人員同時(shí)罹患多個(gè)病種（非互斥病種），可疊加享受待遇（如糖尿病合并高血壓）。
材料時(shí)效：
診斷證明、病歷等材料需為近2年內(nèi)有效文件，過期需重新開具。
五、政策動(dòng)態(tài)
2025年4月起，大同市逐步提高居民醫(yī)保門診慢特病報(bào)銷比例，計(jì)劃到2027年底與全省標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一（居民醫(yī)保報(bào)銷比例約70%）。參保人員可通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或撥打0352-6242691查詢最新政策。
特殊門診政策通過統(tǒng)一病種范圍、優(yōu)化報(bào)銷流程，切實(shí)減輕了慢性病患者的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。建議參保人員確診后及時(shí)申請(qǐng)認(rèn)定，并定期關(guān)注醫(yī)保部門發(fā)布的目錄更新信息。
