在2025年，云南省西雙版納州基本醫(yī)療保險參保人員，只要罹患 【門診特殊病】 的30種病種之一，即可申請辦理相關待遇。
要辦理 門診特殊病 ，需同時滿足以下兩個核心條件：
- 病種范圍 ：參保人所患疾病必須屬于西雙版納州執(zhí)行的云南省統(tǒng)一規(guī)定的30種 門診特殊病 病種目錄之內。
- 確診機構 ：必須由 二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構 的主治及以上醫(yī)師確診，并出具相應的病情診斷證明。
門診特殊病 是基本醫(yī)療保險針對治療周期長、主要在門診治療的疾病所設立的特殊保障政策。符合條件的參保人員在確診后，可申請享受該待遇，從而在門診就醫(yī)時獲得醫(yī)保報銷。
一、門診特殊病的病種范圍
西雙版納州執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄，截至2025年， 門診特殊病 病種已從原來的24種增加到 30種 。主要分為以下兩類：
- 新增病種 ：2023年8月起新增了5種病種，并于2024年8月再次新增了6種病種。
- 原有及調整病種 ：在原有基礎上，將部分門診慢性病病種調整為 門診特殊病 病種。
具體病種如下表所示：
| 病種分類 | 具體病種名稱 |
|---|---|
| 新增病種 | 脊髓性肌萎縮癥、普拉達—威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆狀核變性、視神經脊髓炎 |
| 其他病種 | 慢性腎功能衰竭、重性精神病、冠心病、心功能三級以上、高血壓（極高危）、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤（放化療期間）、器官移植術后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森病、阿爾茨海默病、精神分裂癥、心境障礙（雙相情感障礙）、肺結核、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中后遺癥、肝硬化失代償期、慢性心力衰竭、慢性呼吸衰竭、慢性腎小球腎炎、慢性病毒性肝炎、結核病、慢性骨髓炎、慢性淋巴細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、慢性血小板減少性紫癜、慢性粒細胞白血病 |
二、辦理門診特殊病的條件與流程
辦理 門診特殊病 待遇，除了病種和確診機構的要求外，還需滿足以下條件，并遵循特定流程：
- 參保狀態(tài) ：申請辦理時，患者本人必須是處于 正常參保狀態(tài) 的基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）參保人。
- 辦理流程 ：辦理方式已簡化，實現“確診即備案”。參保人員在符合條件的 二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構 確診后，可由該醫(yī)療機構直接辦理登記備案。
三、門診特殊病的醫(yī)保待遇標準
門診特殊病 的醫(yī)保待遇在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間存在差異，具體如下表所示：
| 醫(yī)保類型 | 起付標準 | 統(tǒng)籌基金支付比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工基本醫(yī)療保險 | 慢性腎功能衰竭、重性精神病 不設起付標準；其他病種起付標準為 800元 。 | 慢性腎功能衰竭、重性精神病 支付比例為 90% ；其他病種按就診定點醫(yī)療機構的 住院報銷比例 執(zhí)行。 | 與住院年度最高支付限額 合并計算 。 |
| 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 | 慢性腎功能衰竭、重性精神病 不設起付標準；其他病種起付標準為 1200元 。 | 慢性腎功能衰竭、重性精神病 支付比例為 90% ；其他病種支付比例為 70% 。 | 與住院年度最高支付限額 合并計算 。 |
辦理 門診特殊病 的核心在于確診疾病是否在規(guī)定病種目錄內，并在指定的醫(yī)療機構就診。符合條件的參保人員，可以便捷地申請享受相應的醫(yī)保報銷待遇，以有效減輕長期門診治療的經濟負擔。
