覆蓋范圍廣泛，6399種藥品納入保障。
2025年廣東肇慶特殊病種藥品目錄與廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄完全同步，覆蓋西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品、中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑等6399種藥品，全面保障參?；颊唛T診特定病種用藥需求，報(bào)銷比例和限額按病種和參保類型科學(xué)設(shè)定，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、特殊病種藥品目錄覆蓋范圍
目錄結(jié)構(gòu)與覆蓋數(shù)量 2025年肇慶市特殊病種藥品目錄嚴(yán)格遵循《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2025年版）》，涵蓋西藥1396個(gè)、中成藥1336個(gè)（含民族藥95個(gè)）、協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品427個(gè)（含西藥369個(gè)、中成藥58個(gè)）、中藥飲片1655個(gè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑1585個(gè)。新增藥品及時(shí)納入基金支付，調(diào)出藥品同步退出，保障目錄動態(tài)優(yōu)化。
特殊病種與藥品對應(yīng)關(guān)系 肇慶市門診特定病種（門特）執(zhí)行全省統(tǒng)一病種范圍，藥品支付范圍嚴(yán)格限定于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)。部分病種（如惡性腫瘤、慢性腎功能不全、精神類疾病等）支付比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，其他病種按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分級報(bào)銷。目錄覆蓋常見慢性病、重大疾病、罕見病等，滿足長期門診用藥需求。
“雙通道”與單獨(dú)支付政策 肇慶市同步實(shí)施“雙通道”管理和單獨(dú)支付政策，參?；颊邞{定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方，可在“雙通道”零售藥店購買目錄內(nèi)藥品，醫(yī)保基金按規(guī)定支付。單獨(dú)支付藥品費(fèi)用由醫(yī)?；饐瘟薪Y(jié)算，不納入相關(guān)額度，進(jìn)一步保障重特大疾病患者用藥可及性。
二、報(bào)銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 肇慶市門特不設(shè)起付線，報(bào)銷比例根據(jù)病種和參保類型差異化設(shè)定。部分病種（如精神分裂癥、惡性腫瘤化療/放療、慢性腎功能不全透析治療等）支付比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)；其他病種報(bào)銷比例如下：
參保類型一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保
90%
85%
80%
居民醫(yī)保
85%
75%
65%
異地就醫(yī)支付比例比市內(nèi)同級下降10-20個(gè)百分點(diǎn)。
支付限額與有效期 門特根據(jù)病種特點(diǎn)設(shè)置季度或年度最高支付限額，限額當(dāng)期有效、不滾存累計(jì)。部分病種（如慢性乙型肝炎、丙型肝炎）按季度限額，其他病種多為年度限額。居民醫(yī)保限額原則上為職工醫(yī)保的70%-80%。參保人最多同時(shí)享受5個(gè)病種門特待遇。
申請與備案流程 參保人需到具有診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人特定病種門診申請表》，經(jīng)專家小組診斷、醫(yī)院審核后報(bào)醫(yī)保部門備案。備案通過后領(lǐng)取門特手冊（卡），憑卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。部分病種（如焦慮癥、抑郁癥、骨折等）須在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定。
三、政策亮點(diǎn)與患者受益
目錄動態(tài)調(diào)整與用藥保障 2025年目錄新增藥品及時(shí)納入報(bào)銷，調(diào)出藥品同步退出，保障臨床用藥需求。國家談判藥品、“嶺南名方”醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑等優(yōu)先納入，大幅降低患者自付費(fèi)用，部分高價(jià)藥品降價(jià)幅度達(dá)70%。
分級診療與基層傾斜 政策鼓勵基層首診，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例最高，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。普通門診與門特待遇銜接，處方用藥量可延長至12周，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)。
異地就醫(yī)與結(jié)算便利 肇慶市參保人辦理異地就醫(yī)備案后，備案地門特待遇與參保地一致。外配處方通過“廣東省電子處方流轉(zhuǎn)平臺”流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)藥店，支持“雙通道”購藥結(jié)算，提升用藥便捷性。
2025年廣東肇慶特殊病種藥品目錄覆蓋6399種藥品，報(bào)銷政策科學(xué)合理，申請流程便捷高效，切實(shí)保障參保患者門診用藥權(quán)益，推動醫(yī)療保障更加公平可及。
