需準備5項核心材料

在山西省長治市申請門診特殊病種待遇，需結(jié)合基礎(chǔ)身份證明、醫(yī)療診斷記錄及病種特異性材料，涵蓋身份核驗、病情確認及治療合規(guī)性審查。以下是詳細材料清單及分類說明。

一、基礎(chǔ)身份與申請表

1. 1.身份證/社?？ㄐ杼峁┰皬陀〖糜卺t(yī)保信息核驗。未成年人可提供戶口本替代身份證。
2. 2.《門診慢特病待遇認定申請表》需在定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取并填寫基本信息。病種名稱及簡要病歷由責任醫(yī)師填寫。

二、醫(yī)療診斷與病歷資料

1.

診斷證明書
• 二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)出具的原件及復印件。
• 重性精神疾病可放寬至一級專科醫(yī)療機構(gòu) 。

2.

住院病歷
• 近三年內(nèi)二級以上醫(yī)院住院病歷復印件（需加蓋醫(yī)院病歷管理部門公章）。
• 無住院病史者需提供門診病歷、檢查報告及疾病診斷證明 。

3.

檢查報告
• 包括CT、MRI、病理切片報告（腫瘤患者需提供）等。
• 特殊病種需額外提供治療記錄（如放化療、手術(shù)記錄） 。

三、特殊病種補充材料

根據(jù)病種類型需額外提交：

四、其他注意事項

• 異地就醫(yī)備案：需提供《異地就醫(yī)登記備案表》復印件 。
• 照片要求：部分流程需提供1寸照片2張 。

申請門診特殊病種需以身份證明+診斷證明+病歷資料為核心，針對具體病種補充檢查報告及治療記錄。建議提前咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或定點醫(yī)療機構(gòu)，確保材料完整合規(guī)，以提高審核效率。