2025年1月1日，浙江寧波正式全面開(kāi)通特殊門(mén)診跨省直接結(jié)算，覆蓋10種門(mén)診慢特病，惠及數(shù)百萬(wàn)參保人員，標(biāo)志著異地就醫(yī)便利性邁入新階段。
浙江寧波作為長(zhǎng)三角地區(qū)重要城市，積極響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保改革部署，于2025年實(shí)現(xiàn)特殊門(mén)診（門(mén)診慢特?。?strong>跨省直接結(jié)算全覆蓋。這一政策極大簡(jiǎn)化了參保人員在異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)流程，減輕了醫(yī)療費(fèi)用墊付壓力，提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和公平性，是醫(yī)療保障領(lǐng)域“高效辦成一件事”的重要成果。
一、政策背景與意義
1. 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的發(fā)展歷程
2016年，國(guó)家啟動(dòng)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)；2021年，逐步擴(kuò)大至普通門(mén)診；2024年，門(mén)診慢特病跨省結(jié)算試點(diǎn)運(yùn)行；2025年，浙江寧波實(shí)現(xiàn)特殊門(mén)診跨省直接結(jié)算全面落地，形成覆蓋住院、普通門(mén)診、特殊門(mén)診的完整體系。
2. 寧波特殊門(mén)診跨省結(jié)算的政策依據(jù)
該政策依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）及浙江省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”原則，確保基金支付規(guī)范透明。
3. 對(duì)參保人員的現(xiàn)實(shí)意義
- 減少墊付：無(wú)需現(xiàn)金墊付大額醫(yī)療費(fèi)用，避免手工報(bào)銷(xiāo)奔波。
- 提升效率：直接結(jié)算縮短報(bào)銷(xiāo)周期，最快實(shí)時(shí)完成。
- 擴(kuò)大選擇：可在跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就醫(yī)，享受與參保地同等的醫(yī)保待遇。
二、主要內(nèi)容與覆蓋范圍
1. 適用人群與病種
適用人群包括寧波市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需辦理異地就醫(yī)備案。覆蓋病種共10種，具體如下：
病種類(lèi)別 | 具體病種 |
|---|---|
原有5種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 |
新增5種（2024年起） | 慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎 |
2. 結(jié)算流程與條件
結(jié)算條件：
- 已完成異地就醫(yī)備案（線上或線下）。
- 就醫(yī)機(jī)構(gòu)為國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)的跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡就醫(yī)。
結(jié)算規(guī)則：
- 支付范圍：執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄（藥品、診療項(xiàng)目、耗材）。
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行參保地起付線、支付比例、封頂線。
3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍
截至2025年6月，浙江省開(kāi)通跨省門(mén)診慢特病結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)超200家，寧波市覆蓋75家以上（包括三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院及部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP實(shí)時(shí)查詢(xún)。
三、操作指南與注意事項(xiàng)
1. 辦理流程
三步走：先備案、查定點(diǎn)、持卡（碼）就醫(yī)。
步驟 | 操作方式 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
備案 | 線上：“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、“浙里辦”APP；線下：寧波各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口 | 跨省轉(zhuǎn)診需醫(yī)院開(kāi)具《轉(zhuǎn)診備案表》 |
查定點(diǎn) | 通過(guò)上述平臺(tái)查詢(xún)“門(mén)診慢特病”聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu) | 確認(rèn)醫(yī)院支持所需病種結(jié)算 |
就醫(yī) | 出示醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong> | 確保人證相符，避免結(jié)算失敗 |
2. 常見(jiàn)問(wèn)題
- 備案有效期：
- 跨省轉(zhuǎn)診：1年內(nèi)有效，可多次就醫(yī)。
- 異地長(zhǎng)期居住：長(zhǎng)期有效，滿(mǎn)3個(gè)月后可取消。
- 結(jié)算失敗：未備案、醫(yī)院未聯(lián)網(wǎng)、病種不符等，需回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。
- 待遇差異：臨時(shí)外出就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例可能降低10-20個(gè)百分點(diǎn)。
3. 特別提醒
- 備案優(yōu)先線上辦理，實(shí)時(shí)生效，避免跑腿。
- 惡性腫瘤等特殊病種需提前在參保地完成待遇資格認(rèn)定。
- 急診搶救可補(bǔ)辦備案，無(wú)第三方責(zé)任的外傷費(fèi)用可納入結(jié)算。
四、社會(huì)影響與未來(lái)展望
1. 對(duì)居民就醫(yī)便利性的提升
特殊門(mén)診跨省直接結(jié)算解決了慢性病患者長(zhǎng)期異地居住的報(bào)銷(xiāo)難題，例如寧波參保人在北京治療慢阻肺，可直接結(jié)算70%以上費(fèi)用，個(gè)人僅需支付自付部分，大幅提升獲得感。
2. 對(duì)醫(yī)療資源均衡的促進(jìn)
政策推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域共享，減少患者向大城市集中現(xiàn)象，助力分級(jí)診療落地，緩解參保地醫(yī)?；饓毫?。
3. 未來(lái)政策擴(kuò)展方向
- 擴(kuò)大病種范圍：逐步將更多門(mén)診慢特病納入結(jié)算。
- 優(yōu)化備案流程：探索“免備案”模式，進(jìn)一步簡(jiǎn)化手續(xù)。
- 深化區(qū)域協(xié)同：推進(jìn)長(zhǎng)三角乃至全國(guó)醫(yī)保服務(wù)一體化，實(shí)現(xiàn)“一碼通刷、無(wú)感結(jié)算”。
浙江寧波特殊門(mén)診跨省直接結(jié)算的全面開(kāi)通，是醫(yī)保改革惠及民生的生動(dòng)實(shí)踐，不僅為參保人員提供了高效便捷的異地就醫(yī)服務(wù)，也為全國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)代化貢獻(xiàn)了“寧波經(jīng)驗(yàn)”，未來(lái)將持續(xù)釋放政策紅利，讓更多人共享健康中國(guó)建設(shè)成果。
