異地就醫(yī)需先備案,結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”,部分情況可手工報(bào)銷
2025年福建漳州特殊門診異地報(bào)銷規(guī)則涉及多個(gè)方面,包括報(bào)銷條件、流程、比例、所需材料等。參保人員要了解這些規(guī)則,才能順利完成異地特殊門診費(fèi)用的報(bào)銷,減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
(一)報(bào)銷條件
- 參保要求:必須是漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員,包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。
- 備案要求:在異地就醫(yī)前,需要先辦理異地就醫(yī)備案。備案類別有異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員等。辦理備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市或省份,參保人員可根據(jù)病情、居住地、交通等情況,自主選擇就醫(yī)地開(kāi)通的跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。
- 就醫(yī)機(jī)構(gòu)要求:需在市外已開(kāi)通門診慢特病全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),才能享受門診特殊病種的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
(二)報(bào)銷流程
- 備案流程:符合條件的參保人填寫《福建省漳州市異地就醫(yī)登記備案表》,可通過(guò)線上或線下渠道提交備案申請(qǐng)。線上可通過(guò)相關(guān)醫(yī)保APP或網(wǎng)站辦理,線下則前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
- 就醫(yī)結(jié)算:備案成功后,參保人員持社??ɑ蜥t(yī)保電子憑證在就醫(yī)地已開(kāi)通門診慢特病全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),直接結(jié)算特殊門診費(fèi)用。若因特殊情況未能直接結(jié)算,可回參保地進(jìn)行手工報(bào)銷。
- 手工報(bào)銷流程:參保人員需準(zhǔn)備好相關(guān)報(bào)銷材料,如填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療費(fèi)申報(bào)明細(xì)表》并簽章、醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及處方、門診病歷本、特殊病門診病歷本及相關(guān)記錄復(fù)印件等。將材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),經(jīng)審核通過(guò)后,方可完成報(bào)銷。
(三)報(bào)銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例:報(bào)銷比例根據(jù)不同的病種和參保類型有所差異。以職工醫(yī)保為例,普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所不同,如在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例在職人員為78%、退休人員為83%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例在職人員為83%、退休人員為88%;在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例在職人員為88%、退休人員為93%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例也根據(jù)政策規(guī)定執(zhí)行。
- 起付標(biāo)準(zhǔn):門診特殊病種設(shè)起付線300元,根據(jù)不同病種設(shè)立不同封頂線。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為500元,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊病種的起付標(biāo)準(zhǔn)也調(diào)整為500元,且門診特殊病種的起付標(biāo)準(zhǔn)與普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。
| 參保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例(在職/退休) | 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例(在職/退休) | 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例(在職/退休) |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 500元 | 78%/83% | 83%/88% | 88%/93% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 300元 | 按規(guī)定執(zhí)行 | 按規(guī)定執(zhí)行 | 按規(guī)定執(zhí)行 |
(四)所需材料
- 基本材料:填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療費(fèi)申報(bào)明細(xì)表》并簽章、醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及處方、門診病歷本、特殊病門診病歷本及相關(guān)記錄復(fù)印件、《特殊規(guī)定病種審批表》復(fù)印件。
- 特殊情況材料:因急診或醫(yī)保中心批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人員和異地安置人員報(bào)銷需另提供醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、處方、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑。
2025年福建漳州特殊門診異地報(bào)銷規(guī)則涵蓋多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),從報(bào)銷條件的明確、流程的規(guī)范,到報(bào)銷比例和所需材料的規(guī)定,都為參保人員提供了清晰的指引。參保人員需嚴(yán)格按照規(guī)則辦理備案、就醫(yī)和報(bào)銷手續(xù),準(zhǔn)備好相關(guān)材料,以確保順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇,減輕醫(yī)療費(fèi)用壓力。