報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)90%，覆蓋28個(gè)病種
2025年江蘇南通市門(mén)診特殊病種（門(mén)特）政策全面優(yōu)化，患者需通過(guò)資格認(rèn)定、定點(diǎn)就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算等流程享受待遇，覆蓋病種、報(bào)銷(xiāo)比例及使用規(guī)則均有明確規(guī)范。
一、門(mén)特待遇申請(qǐng)與資格認(rèn)定
申請(qǐng)條件
- 病種范圍：南通市門(mén)特涵蓋12類(lèi)28個(gè)病種，包括惡性腫瘤、糖尿病、冠心病等。罕見(jiàn)病及部分新發(fā)慢性?。ㄈ缏宰枞苑渭膊。?025年新增納入。
- 認(rèn)定材料：需提供身份證、醫(yī)?？ā⒔诓v、檢查報(bào)告及醫(yī)生診斷證明。
認(rèn)定流程
- 醫(yī)院辦理：在南通市具備門(mén)特認(rèn)定資格的二級(jí)以上醫(yī)院提交材料，由專(zhuān)科醫(yī)生審核。
- 線上備案：通過(guò)“南通醫(yī)保”APP或官網(wǎng)提交電子材料，5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
二、門(mén)特待遇使用規(guī)則
- 報(bào)銷(xiāo)范圍與比例
- 藥品與治療：涵蓋目錄內(nèi)藥品、檢查、治療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)60%-70%，社區(qū)醫(yī)院最高90%。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：年度累計(jì)起付線為500元，多病種患者按首病種全額+后續(xù)病種50%累計(jì)。
| 病種類(lèi)型 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤（放化療） | 10萬(wàn) | 85%-90% | 含靶向藥、免疫治療 |
| 糖尿病/高血壓 | 5萬(wàn) | 80% | 需定期復(fù)診 |
| 罕見(jiàn)病 | 15萬(wàn) | 90% | 需省級(jí)醫(yī)院確診 |
- 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需選擇1家社區(qū)醫(yī)院+1家二級(jí)以上醫(yī)院作為門(mén)特定點(diǎn)，原則上1年內(nèi)不可變更。
- 異地結(jié)算：備案后可在全國(guó)開(kāi)通門(mén)特結(jié)算的三級(jí)醫(yī)院直接報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需墊付。
三、限制與注意事項(xiàng)
費(fèi)用疊加規(guī)則
- 同一筆費(fèi)用不可同時(shí)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌與門(mén)特報(bào)銷(xiāo)，優(yōu)先按門(mén)特結(jié)算。
- 門(mén)特與住院待遇不沖突，住院期間門(mén)特用藥需單獨(dú)申報(bào)。
年度審核與續(xù)期
有效期1年，到期前30天需提交近3個(gè)月病歷復(fù)審核。惡性腫瘤患者可延長(zhǎng)至3年。
南通門(mén)特政策通過(guò)擴(kuò)大病種、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化流程，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。使用時(shí)需注意及時(shí)備案、嚴(yán)格選點(diǎn)及材料完整性，避免因流程疏漏影響待遇享受。
