職工醫(yī)保：8萬元/年；居民醫(yī)保：4萬元/年。
2025年廣西來賓市特殊門診最高支付限額根據(jù)參保類型分為職工醫(yī)保與居民醫(yī)保兩類標準，職工醫(yī)保參保人員年度最高支付限額為8萬元，居民醫(yī)保則為4萬元，兩者均計入當?shù)鼗踞t(yī)保年度最高支付限額共用封頂線，且支付比例、報銷范圍及管理方式均有明確政策規(guī)定，保障特殊疾病患者門診用藥及長期治療需求。
一、2025年廣西來賓特殊門診支付政策總體框架
1. 政策適用對象
2025年廣西來賓特殊門診政策適用于參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。政策覆蓋范圍包括門診特殊慢性病和門診特殊藥品等長期治療、費用較高的門診項目，保障患有特殊疾病患者能夠獲得持續(xù)、合理的醫(yī)療費用報銷。
2. 核心支付標準
特殊門診費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔，具體支付標準如下表所示：
參保類型 | 起付線 | 報銷比例（在職/退休） | 年度最高支付限額 | 計入年度總限額 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 無 | 70%/75% | 8萬元 | 是 |
居民醫(yī)保 | 無 | 50% | 4萬元 | 是 |
3. 支付范圍與病種管理
支付范圍涵蓋門診特殊慢性病和門診特殊藥品，病種及藥品目錄由自治區(qū)醫(yī)保行政部門統(tǒng)一制定并動態(tài)調整。參保人員需在定點醫(yī)療機構就診，部分病種需經過資格認定與年度審核，實行“五定”管理（定機構、定醫(yī)師、定供藥、定評估、實名制）。
二、職工醫(yī)保特殊門診支付細則
1. 待遇標準
職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的特殊門診費用，不設起付線，在職人員報銷70%，退休人員報銷75%，年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元，與住院費用合并計算年度總支付限額。
2. 特殊病種待遇
部分病種如各種惡性腫瘤、器官移植術后抗排斥治療、慢性腎功能不全等，報銷比例更高，在職85%、退休90%，且暫不設年度最高支付限額，體現(xiàn)了對重大特殊疾病的政策傾斜。
3. 支付管理
特殊門診費用與住院、門診慢性病費用合并計算年度最高支付限額，超出部分可通過職工大額醫(yī)療費用補助等途徑解決。參保人住院期間不得同時享受特殊門診待遇。
三、居民醫(yī)保特殊門診支付細則
1. 待遇標準
居民醫(yī)保參保人員特殊門診費用同樣不設起付線，報銷比例為50%，年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為4萬元，計入居民醫(yī)保年度總支付限額。
2. 病種與支付銜接
居民醫(yī)保特殊門診病種目錄與職工醫(yī)保基本一致，支付比例與限額相對較低。若同時符合門診特殊慢性病和特殊藥品支付條件，分別執(zhí)行各自限額，不疊加使用。
3. 大病保險銜接
超出居民醫(yī)保年度支付限額部分，可按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，進一步減輕大病患者醫(yī)療負擔。
四、特殊門診支付政策的動態(tài)調整與管理
1. 目錄動態(tài)調整
特殊門診藥品目錄和病種范圍結合國家醫(yī)保目錄調整、疾病譜變化等因素動態(tài)更新，確保參保人用藥可及性與基金可持續(xù)性。
2. 就醫(yī)與監(jiān)管
特殊門診就醫(yī)實行定點管理，部分高值藥品需責任醫(yī)師評估并實名制審核。醫(yī)保經辦機構強化對定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理與費用監(jiān)測，防止濫用與騙保。
3. 政策宣傳與培訓
各級醫(yī)保部門通過傳統(tǒng)媒體與新媒體結合，廣泛宣傳政策要點，并定期開展醫(yī)保經辦與醫(yī)療機構業(yè)務培訓，提升政策知曉度與執(zhí)行精準度。
2025年廣西來賓特殊門診最高支付限額政策科學區(qū)分職工與居民參保類型，合理設定報銷比例與年度限額，動態(tài)調整病種藥品目錄，強化就醫(yī)管理與費用監(jiān)管，有效保障特殊疾病患者門診醫(yī)療需求，促進醫(yī)?；鸶咝Э沙掷m(xù)運行。