遂寧市基本醫(yī)療保險門診慢特病包含62種病種（含85種亞類），分為門診慢病和門診特病兩類，覆蓋慢性病、重大疾病及罕見病等長期需門診治療的疾病。根據(jù)《遂寧市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施細則》，以下為具體分類及政策解析：
一、病種分類與認定標準
門診慢病（62種主病種）
- 包含高血壓、糖尿病、冠心病等常見慢性病，需定期服藥或檢查。
- 認定需在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生審核，提交病歷、檢查報告等材料。
門診特病（含部分重特大疾病）
- 如惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等需長期門診干預(yù)的重癥。
- 認定需符合《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認定依據(jù)》的臨床診斷標準。
二、待遇保障與報銷規(guī)則
報銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：
- 門診慢病：每個病種年度報銷限額1800元，每增加一個病種額外增加200元，年度最高限額2200元。
- 門診特病：按二級醫(yī)院住院報銷比例執(zhí)行，無起付線，年度內(nèi)住院僅收取一次起付線。
- 居民醫(yī)保：
- 門診慢病：每個病種年度報銷限額1000元，每增加一個病種額外增加200元，年度最高限額1400元。
- 門診特病：按二級乙等醫(yī)院住院報銷比例執(zhí)行。
- 職工醫(yī)保：
報銷范圍與限制
- 僅限認定病種的合規(guī)醫(yī)療費用，包括藥品、診療項目及醫(yī)用耗材，需符合國家和四川省醫(yī)保目錄。
- 單行支付藥品和高值藥品不納入門診慢特病報銷，需按專項政策處理。
三、就醫(yī)與結(jié)算流程
定點醫(yī)療機構(gòu)選擇
必須在具備認定資格的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其需滿足信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、具備主治醫(yī)師團隊等條件。
費用結(jié)算方式
- 聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算：在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，符合規(guī)定的費用可即時報銷，異地就醫(yī)同樣適用。
- 手工結(jié)算：未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費用需自費墊付，原則上6個月內(nèi)攜帶發(fā)票、處方等回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
四、特殊政策與過渡期安排
原有病種銜接
遂寧原門診慢性病若納入全省門診特病范圍，自動轉(zhuǎn)為特病待遇；原門診重癥疾病若屬全省門診慢病，仍按原政策執(zhí)行至2025年12月31日。
長期處方與用藥管理
符合條件的慢性病患者可開具長期處方（最長不超過12周），減少往返醫(yī)院頻次。
五、監(jiān)管與實施細節(jié)
政策有效期
《實施細則》自發(fā)布后30日起施行，有效期5年，具體起始時間以官方公告為準。
監(jiān)督機制
市級醫(yī)保部門負責(zé)政策制定與監(jiān)督，財政部門監(jiān)管基金使用，經(jīng)辦機構(gòu)落實具體經(jīng)辦服務(wù)。
：遂寧市通過統(tǒng)一病種庫、分類管理、明確報銷標準及流程，構(gòu)建了覆蓋廣、保障精準的門診慢特病醫(yī)保體系。參保人需關(guān)注病種分類、定點機構(gòu)資質(zhì)及報銷時限，合理規(guī)劃就醫(yī)與費用結(jié)算，確保待遇最大化。如遇政策調(diào)整，以最新官方文件為準。
