2025年遼寧撫順門診特殊病種費用結算方式優(yōu)化調(diào)整
2025年起，遼寧撫順對門診特殊病種（門特）費用結算實施**“醫(yī)保直付為主、個人墊付為輔”的混合模式，參保人員在定點醫(yī)院就醫(yī)時，醫(yī)保基金直接覆蓋75%-90%**的合規(guī)費用，剩余部分由個人承擔。結算流程全面電子化，支持醫(yī)保電子憑證及社保卡實時結算，異地就醫(yī)備案后可享受同等待遇。
一、政策背景與覆蓋范圍
醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整
2025年撫順門特病種范圍擴展至40類，新增慢性心力衰竭、特發(fā)性肺纖維化等病種，并將部分罕見病納入保障。參保人員需通過定點醫(yī)院審核，提交二級及以上醫(yī)療機構診斷證明及檢查報告。結算系統(tǒng)升級
全市定點醫(yī)院接入遼寧省醫(yī)保智能結算平臺，實現(xiàn)病種認定、費用上傳、醫(yī)保支付全流程線上化。參保人員可通過“遼事通”APP查詢門特待遇及剩余支付額度。
二、結算流程與支付方式
線上申請與備案
參保人員通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP提交門特申請，3個工作日內(nèi)完成審核。
異地就醫(yī)需提前備案，備案后門特待遇有效期為12個月，期滿需重新認定。
定點醫(yī)院結算規(guī)則
醫(yī)保直接結算：在定點醫(yī)院發(fā)生的門特費用，系統(tǒng)自動按病種分值付費，個人僅支付自付部分。
個人墊付報銷：非定點醫(yī)院急診搶救產(chǎn)生的費用，需攜帶費用清單、發(fā)票、病歷至醫(yī)保局手工報銷，報銷比例降低至60%-70%。
支付方式對比
| 結算方式 | 醫(yī)保支付比例 | 個人自付比例 | 材料提交要求 |
|---|---|---|---|
| 定點醫(yī)院直接結算 | 75%-90% | 10%-25% | 醫(yī)保電子憑證+身份證 |
| 異地備案后結算 | 70%-85% | 15%-30% | 備案憑證+費用明細 |
| 非定點醫(yī)院手工報銷 | 60%-70% | 30%-40% | 發(fā)票原件+診斷證明+檢查報告 |
三、報銷比例與封頂線設定
病種差異化報銷
不同病種設置獨立起付線與年度支付限額，例如：惡性腫瘤：起付線800元，醫(yī)保支付限額50萬元/年；
尿毒癥透析：起付線500元，醫(yī)保支付限額20萬元/年；
器官移植術后抗排異治療：起付線1000元，醫(yī)保支付限額30萬元/年。
特殊群體優(yōu)惠
低保對象：起付線降低至300元，醫(yī)保支付比例提高5%；
80周歲以上高齡老人：免除起付線，醫(yī)保支付比例提高至95%。
四、爭議處理與監(jiān)督機制
參保人員對結算結果有異議時，可向撫順市醫(yī)保局提交費用復核申請，醫(yī)保部門需在15個工作日內(nèi)出具復核結論。定點醫(yī)院若存在過度檢查、超限用藥等行為，醫(yī)保基金將拒付相關費用，并扣減醫(yī)院年度醫(yī)保總額。
2025年撫順門特結算改革通過提高報銷比例、簡化流程、強化監(jiān)管三措并舉，顯著減輕了參保人員醫(yī)療負擔，同時規(guī)范了醫(yī)療服務行為。未來，門特政策將根據(jù)基金運行情況動態(tài)調(diào)整，確保保障水平與基金可持續(xù)性相平衡。
