63種病種覆蓋、跨省直接結(jié)算、職工醫(yī)保最高90%報(bào)銷
2025年，甘肅慶陽(yáng)市針對(duì)門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算實(shí)行“備案優(yōu)先、分類保障、跨省互通”的多元化模式，涵蓋直接結(jié)算、零星報(bào)銷、單病種付費(fèi)及家庭共濟(jì)等多種方式，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病及慢性病。
一、結(jié)算方式
直接結(jié)算
- 適用范圍：已完成異地就醫(yī)備案且就診醫(yī)院開通跨省門診特殊病直接結(jié)算服務(wù)的患者。
- 支付規(guī)則：按項(xiàng)目付費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例與本地一致，費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。
- 流程：備案→持社?？ň驮\→系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保支付部分。
零星報(bào)銷
- 適用場(chǎng)景：未備案、就診醫(yī)院未開通直接結(jié)算或墊付費(fèi)用后申請(qǐng)報(bào)銷。
- 材料要求：門診發(fā)票、病歷本、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明及社保卡復(fù)印件。
- 時(shí)效：費(fèi)用發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)提交材料，審核通過后30個(gè)工作日內(nèi)撥付。
單病種付費(fèi)
- 病種類型：惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異治療等10類高費(fèi)用病種。
- 支付標(biāo)準(zhǔn)：按病種年度限額內(nèi)比例報(bào)銷，超限部分自付。
| 結(jié)算方式 | 適用場(chǎng)景 | 報(bào)銷比例（職工/居民） | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 直接結(jié)算（本地） | 本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 | 85%-90%/70%-80% | 按病種設(shè)定 |
| 直接結(jié)算（跨?。?/td> | 備案后跨省定點(diǎn)醫(yī)院就診 | 80%-85%/65%-75% | 同本地 |
| 零星報(bào)銷 | 未備案或墊付費(fèi)用 | 75%-85%/60%-70% | 按病種設(shè)定 |
二、病種范圍與待遇
病種目錄
- 國(guó)家統(tǒng)一病種：63種，包括惡性腫瘤、尿毒癥、血友病等Ⅰ類病種。
- 地方補(bǔ)充病種：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等Ⅱ類病種，由地方財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)貼。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 職工醫(yī)保：Ⅰ類病種報(bào)銷比例90%，年度限額8萬元；Ⅱ類病種報(bào)銷85%，限額5萬元。
- 居民醫(yī)保：Ⅰ類病種報(bào)銷80%，限額6萬元；Ⅱ類病種報(bào)銷70%，限額3萬元。
| 病種類型 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 跨省結(jié)算支持 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | 90% | 80% | 是 |
| 尿毒癥透析 | 90% | 80% | 是 |
| 高血壓/糖尿病 | 85% | 70% | 部分醫(yī)院 |
| 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 85% | 70% | 否 |
三、申請(qǐng)與備案流程
線上申請(qǐng)
- 平臺(tái)：甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)、微信公眾號(hào)“慶陽(yáng)醫(yī)?！?。
- 步驟：注冊(cè)→提交電子版診斷證明、檢查報(bào)告→等待審核（5個(gè)工作日內(nèi)）。
線下申請(qǐng)
- 機(jī)構(gòu)：二級(jí)以上公立醫(yī)院或醫(yī)保局指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 材料：《門診慢特病申請(qǐng)表》、身份證復(fù)印件、近期病歷及檢查報(bào)告。
備案有效期
- 本地就醫(yī)：長(zhǎng)期有效，無需重復(fù)備案。
- 跨省就醫(yī)：備案有效期1年，到期需重新辦理。
四、注意事項(xiàng)
- 費(fèi)用范圍：僅限備案病種相關(guān)治療及藥品費(fèi)用，非病種費(fèi)用需自付。
- 材料保存：發(fā)票、處方、病歷需留存至少2年備查。
- 復(fù)審要求：Ⅰ類病種每3年復(fù)審一次，Ⅱ類病種每2年復(fù)審。
2025年慶陽(yáng)市門診特殊病種結(jié)算政策通過病種擴(kuò)容、結(jié)算便捷化、比例提升三大核心優(yōu)化，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)?；颊咝柚攸c(diǎn)關(guān)注備案時(shí)效性、材料完整性及病種匹配度，以確保待遇順利享受。