高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等 10 種門診慢特病費用可實行跨省直接結(jié)算。
2025 年四川廣安特殊門診異地報銷，需先按規(guī)定完成門診慢特病待遇資格認定及異地就醫(yī)備案。符合條件者在已開通相關(guān)服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，可直接結(jié)算高血壓、糖尿病等 10 種門診慢特病費用，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍、參保地待遇支付政策；未開通或非這 10 種病種費用則需回參保地手工報銷 。以下為詳細規(guī)則介紹：
一、可報銷的特殊門診病種范圍
目前，全國范圍內(nèi)有 10 種門診慢特病相關(guān)治療費用可實現(xiàn)跨省醫(yī)保直接結(jié)算，四川廣安也遵循此規(guī)定。具體如下：
| 序號 | 門診慢特病病種 |
|---|---|
| 1 | 高血壓 |
| 2 | 糖尿病 |
| 3 | 惡性腫瘤門診放化療 |
| 4 | 尿毒癥透析 |
| 5 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 |
| 6 | 慢性阻塞性肺疾病 |
| 7 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
| 8 | 冠心病 |
| 9 | 病毒性肝炎 |
| 10 | 強直性脊柱炎 |
| 若患者所患特殊門診疾病不在上述 10 種范圍內(nèi)，在異地就醫(yī)時不能直接結(jié)算，需回廣安按當(dāng)?shù)匾?guī)定進行手工報銷。 |
二、報銷前提條件
- 門診慢特病待遇資格認定：參保人員需先按照廣安當(dāng)?shù)匾?guī)定，申請醫(yī)保門診慢特病待遇認定。通?？上蚓哂需b定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請，由其組織專家評審鑒定等，完成相關(guān)流程后，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過，方可享受門診慢特病待遇。例如，廣安部分地區(qū)可能要求參保人到指定的三甲醫(yī)院進行鑒定申請。
- 異地就醫(yī)備案：完成門診慢特病待遇資格認定后，還需按參保地規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù) 。參保人員可通過 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺” App（針對省外就醫(yī)）、“四川醫(yī)?！?App 或微信小程序（針對省內(nèi)就醫(yī)）線上辦理，實行 “即時備案、即時生效”。如廣安參保人員打算去重慶就醫(yī)，可提前在上述平臺完成備案。
三、報銷政策
- 支付范圍：跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的門診慢特病醫(yī)療費用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍。例如，廣安參保人在成都就醫(yī)，藥品報銷范圍參照成都當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定的藥品目錄。
- 待遇支付政策：執(zhí)行廣安規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇支付政策，包括起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等。比如廣安職工醫(yī)保門診慢病報銷比例可能為 85% ，門診大病報銷比例為 95%，具體依廣安醫(yī)保政策為準(zhǔn)。
四、報銷方式
- 直接結(jié)算：已在參保地完成門診慢特病待遇資格認定，并按規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，可在備案的就醫(yī)地，選擇已開通門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。在門診掛號、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)，主動告知跨省就醫(yī)參保人身份和享受的門診慢特病病種待遇，使用社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP 或網(wǎng)站，查詢試點地區(qū)開通門診慢特病的定點醫(yī)療機構(gòu)信息和開通的門診慢特病病種信息 。例如，廣安參保人在備案到北京就醫(yī)后，可在國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP 上查詢北京已開通相關(guān)服務(wù)的定點醫(yī)院，并前往就醫(yī)直接結(jié)算。
- 手工報銷：
- 情況一：如果就診的定點醫(yī)藥機構(gòu)未開通或只開通部分門診慢特病病種相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)，則未開通的門診慢特病病種相關(guān)治療費用均不可跨省直接結(jié)算。參保人員需按廣安規(guī)定在該定點醫(yī)療機構(gòu)全額自費結(jié)算后，回參保地申請手工報銷。
- 情況二：若參保人員享有的門診慢特病待遇不屬于上述 10 個可直接結(jié)算的病種之一，在已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，仍需全額自費結(jié)算后，回廣安申請手工報銷。
- 所需材料：一般需要提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、醫(yī)療機構(gòu)收費票據(jù)、門診費用清單（加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章）、處方及相關(guān)病歷資料等。具體材料要求依廣安當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定執(zhí)行。
五、注意事項
- 若參保地對門診慢特病就醫(yī)有定點醫(yī)療機構(gòu)限制，如要求參保人在本人選定的門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，或?qū)歪t(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)有等級要求的，參保人要按照廣安相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
- 參保人員在異地就醫(yī)過程中，應(yīng)注意保存好相關(guān)票據(jù)和病歷資料，以便在需要手工報銷時使用。關(guān)注國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP 或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門發(fā)布的信息，了解政策變化和定點醫(yī)療機構(gòu)開通情況 。
四川廣安特殊門診異地報銷規(guī)則在保障參保人員權(quán)益的也在不斷優(yōu)化流程、擴大覆蓋范圍，方便患者異地就醫(yī)。參保人員應(yīng)按規(guī)定完成各項準(zhǔn)備工作，以順利享受醫(yī)保報銷待遇。
