病種46種，支付限額1.5萬/年
2025年山西長治職工醫(yī)保門診特殊病種待遇覆蓋46種疾病，年度支付限額1.5萬元，支付比例根據(jù)病種類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別動態(tài)調(diào)整，異地就醫(yī)支持直接結(jié)算。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 1.統(tǒng)一病種目錄全省統(tǒng)一執(zhí)行46種門診慢特病病種，包括11種門診特殊疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、尿毒癥透析）和35種門診慢性?。ㄈ缣悄虿〔l(fā)癥、高血壓3級）。互斥病種限制：尿毒癥透析與腎移植術(shù)后抗排異治療不可同時(shí)享受。
- 2.動態(tài)調(diào)整機(jī)制2027年底前逐步過渡到全省統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有已準(zhǔn)入患者部分病種按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行至2027年底。
二、支付標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類型 | 支付限額 | 支付比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 不設(shè)單獨(dú)限額 | 參照住院待遇，職工報(bào)銷85%-90% | 按住院起付線執(zhí)行 |
| 門診慢性病（一類） | 月度限額（如糖尿病300元/月） | 一級醫(yī)院85%、二級60%、三級50% | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)50元/次，一級200元/次 |
| 門診慢性病（二類） | 月度限額 | 一級醫(yī)院75%、二級60%、三級50% | 同上 |
| 乙類項(xiàng)目 | 按病種限額 | 先行自付后報(bào)銷70% | 無起付線 |
注：職工醫(yī)保年度支付限額1.5萬元，與住院待遇合并計(jì)算 。
三、異地就醫(yī)結(jié)算
1.直接結(jié)算范圍
已備案異地就醫(yī)的參保人員，可在備案地開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 。
2.手工報(bào)銷流程
非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用需全額墊付后，年底前向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷 。
四、其他配套政策
1.基層藥品聯(lián)動
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院用藥目錄聯(lián)動，村衛(wèi)生室配備高血壓、糖尿病等慢病用藥 。
2.長期處方管理
接診醫(yī)師可為符合條件的患者開具4-12周長期處方，優(yōu)先使用集采和談判藥品 。
3.家庭共濟(jì)
個(gè)人賬戶資金可用于支付本人及配偶、父母、子女的門診費(fèi)用 。
2025年山西長治職工醫(yī)保門診特殊病種待遇通過擴(kuò)大病種范圍、提高支付比例、取消起付線等措施，有效減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，異地就醫(yī)直接結(jié)算進(jìn)一步提升了就醫(yī)便利性。