起付線1000元，報(bào)銷比例參照住院待遇，具體范圍按省統(tǒng)一目錄執(zhí)行。
2025年，參加浙江麗水城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，其門診特殊病種（簡(jiǎn)稱“門特病”）待遇將遵循市級(jí)統(tǒng)籌政策，旨在減輕患有特定重大、慢性疾病患者長(zhǎng)期在門診治療的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。此項(xiàng)待遇將特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用視同住院管理，執(zhí)行與住院相近的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，并納入年度最高支付限額。具體的門特病病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷政策由麗水市根據(jù)浙江省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，確保全市參保居民享受公平、可及的醫(yī)療保障。
一、 門特病病種范圍與認(rèn)定
麗水市的門診特殊病種范圍執(zhí)行浙江省統(tǒng)一規(guī)定。根據(jù)省級(jí)政策，已將惡性腫瘤、腦癱等16種費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、適宜在門診治療的疾病納入全省特殊病種范圍 。這些病種的門診治療費(fèi)用可享受與住院相同的醫(yī)保報(bào)銷待遇。參保人員需按規(guī)定程序，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可享受相應(yīng)的門特病待遇。具體病種目錄需參照當(dāng)年浙江省及麗水市發(fā)布的官方文件。
二、 報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線） 參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生的符合規(guī)定的門特病門診醫(yī)療費(fèi)用，需先承擔(dān)一定的起付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)麗水市現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，特殊病種的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元 。這意味著，年度內(nèi)累計(jì)的合規(guī)費(fèi)用需先扣除1000元后，超出部分才進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)。
報(bào)銷比例 超過起付線的合規(guī)費(fèi)用，將按規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算。門特病的報(bào)銷比例參照住院待遇執(zhí)行。例如，在參保地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例可達(dá)84%；在非參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例為80% 。具體的報(bào)銷比例會(huì)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)和是否為參保地而有所不同。
最高支付限額門特病待遇與住院、普通門診等費(fèi)用共同計(jì)入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高支付限額。經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用還可按規(guī)定納入居民大病保險(xiǎn)的給付范圍，進(jìn)一步減輕高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。
以下表格對(duì)比了麗水市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不同項(xiàng)目的待遇標(biāo)準(zhǔn)：
待遇項(xiàng)目 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例（以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為例） | 支付限額 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
門特病門診 | 1000元/年 | 參保地84%，非參保地80% | 計(jì)入年度最高支付限額 | 按住院待遇管理 |
住院 | 1000元/次 | 參保地84%，非參保地80% | 支付額10萬以下等 | 同一醫(yī)保年度內(nèi)多次住院，起付線遞減 |
普通門診（含慢病） | 300元/年 | 70% | 2700元/年 | 與門特病起付線分開計(jì)算 |
三、 相關(guān)補(bǔ)充保障
麗水市還推行了“浙麗保”這一全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，作為基本醫(yī)保的有效補(bǔ)充 。參保人員在享受基本醫(yī)保（包括門特病待遇）報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定進(jìn)入“浙麗保”報(bào)銷，進(jìn)一步降低自費(fèi)比例，提升整體保障水平 。對(duì)于低收入農(nóng)戶等特殊群體，還可能享受醫(yī)療救助等額外的幫扶政策 。
2025年浙江麗水的門特病居民醫(yī)保待遇，通過將特定病種門診費(fèi)用參照住院管理，設(shè)置了明確的起付線和較高的報(bào)銷比例，有效緩解了相關(guān)患者的經(jīng)濟(jì)壓力。該政策在執(zhí)行全省統(tǒng)一病種目錄的基礎(chǔ)上，結(jié)合市級(jí)統(tǒng)籌，確保了待遇的規(guī)范與公平。通過與“浙麗保”等補(bǔ)充保險(xiǎn)的銜接，構(gòu)建了多層次的醫(yī)療保障體系，持續(xù)提升參保居民的獲得感和安全感。
