2025年青海海西特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍覆蓋26種疾病，分兩類病種執(zhí)行差異化報(bào)銷政策，最高報(bào)銷比例達(dá)90%。
2025年青海海西醫(yī)保針對(duì)門診特殊病慢性病的檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍明確，覆蓋血友病、惡性腫瘤等26種疾病，分一類和二類病種管理。政策對(duì)不同病種的檢查費(fèi)用設(shè)置差異化報(bào)銷比例，并限定年度支付限額，同時(shí)要求在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查方可報(bào)銷。
一、特殊病種分類及覆蓋檢查項(xiàng)目
特殊病種分為一類病種和二類病種，檢查項(xiàng)目根據(jù)疾病類型不同有所區(qū)別：
1. 一類病種（4種）
| 病種名稱 | 檢查項(xiàng)目示例 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) |
|---|---|---|
| 血友病 | 凝血因子檢測(cè)（如凝血因子Ⅷ或Ⅸ活性） | 凝血因子降低，臨床診斷明確 |
| 惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?/td> | 病理組織學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、影像學(xué)檢查 | 病理報(bào)告或影像學(xué)確診 |
| 慢性腎功能衰竭 | 腎功能五項(xiàng)、尿液分析、腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定 | 血清肌酐>422μmol/L等指標(biāo) |
| 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 術(shù)后手術(shù)記錄、免疫抑制劑濃度監(jiān)測(cè) | 手術(shù)記錄+持續(xù)用藥證明 |
2. 二類病種（22種）
包括高血壓Ⅲ級(jí)、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，對(duì)應(yīng)檢查項(xiàng)目：
- 高血壓：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心臟彩超
- 糖尿病：糖化血紅蛋白、眼底檢查
- 慢性阻塞性肺疾病：肺功能測(cè)試、胸部CT
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕因子檢測(cè)、關(guān)節(jié)X線
需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成檢查并提供規(guī)范病歷資料方可報(bào)銷 。
二、報(bào)銷比例與限額
1. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
| 病種類型 | 醫(yī)院等級(jí) | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 年封頂線 |
|---|---|---|---|---|
| 一類 | 三級(jí) | 50% | 無(wú) | 10萬(wàn)元 |
| 二級(jí)及以下 | 70% | |||
| 二類 | 三級(jí) | 50% | 200元 | 3000-5000元 |
| 二級(jí)及以下 | 70% | 丙肝2萬(wàn)，其他5千 |
2. 職工醫(yī)保
| 病種類型 | 報(bào)銷比例 | 個(gè)人賬戶結(jié)余要求 | 年封頂線 |
|---|---|---|---|
| 一類 | 80% | 不足1000元時(shí)啟動(dòng) | 血友病4萬(wàn)，其他5萬(wàn) |
| 二類 | 80% | 同上 | 丙肝2萬(wàn)，其他5千 |
合并多種病種時(shí)，限額按最高病種+次高病種×比例疊加計(jì)算 。
三、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要求
- 優(yōu)先選擇低等級(jí)醫(yī)院：社區(qū)醫(yī)院（一級(jí)）報(bào)銷比例最高達(dá)90%，二級(jí)醫(yī)院75%，三級(jí)醫(yī)院70% 。
- 跨省結(jié)算范圍擴(kuò)大：2025年新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等4種病種納入跨省直接結(jié)算范圍 。
四、報(bào)銷流程
- 1.認(rèn)定備案：持身份證、社?？皺z查報(bào)告到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，錄入系統(tǒng)標(biāo)識(shí)。
- 2.就醫(yī)結(jié)算：在選定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡即時(shí)結(jié)算，異地就醫(yī)需提前備案。
- 3.材料提交：門診發(fā)票、處方、檢查報(bào)告、慢病審批表等。
2025年青海海西特殊病種檢查報(bào)銷政策向慢性病和重大疾病傾斜，簡(jiǎn)化認(rèn)定流程并擴(kuò)大跨省結(jié)算范圍，患者需在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)完成檢查方可享受對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷。
