70%報(bào)銷比例｜46種病種覆蓋｜不設(shè)起付線｜年度限額最高4800元
2025年山西呂梁城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)特殊門診待遇進(jìn)行全面優(yōu)化，通過病種擴(kuò)展、比例提升、限額分級(jí)等政策，為慢性病和重大疾病患者提供更精準(zhǔn)的保障。

一、覆蓋范圍與病種分類

1. 保障對(duì)象

   • 覆蓋所有參加呂梁市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，重點(diǎn)保障高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等需長(zhǎng)期門診治療的疾病。
   • 46種門診慢特病納入保障范圍，包括：
     • 慢性病：高血壓、糖尿病（含Ⅰ型、Ⅱ型）、冠心病等；
     • 特殊病：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等。

2. 病種分級(jí)管理

   病種類型	年度報(bào)銷限額（元）	備注
   高血壓	260	用藥費(fèi)用專項(xiàng)保障
   糖尿?。á裥停?/td>	480	含胰島素及其他降糖藥物
   惡性腫瘤門診治療	4800	含化療、靶向治療等
   尿毒癥透析	3600	含透析耗材及輔助用藥

二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則

1. 基礎(chǔ)報(bào)銷比例

   • 所有特殊門診費(fèi)用按70%比例報(bào)銷，乙類藥品及診療項(xiàng)目需個(gè)人先行自付10%后再納入報(bào)銷范圍。
   • 不設(shè)起付線，直接按比例結(jié)算，減輕患者墊付壓力。

2. 差異化限額設(shè)計(jì)

   • 單病種限額：如高血壓年度限額260元，糖尿病Ⅰ型480元；
   • 多病種疊加：同時(shí)患有兩種及以上慢特病的，每增加1種病種，年度限額增加300元（最高疊加至3種）。

3. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)傾斜

   • 在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，報(bào)銷比例提高至75%；
   • 村衛(wèi)生室納入定點(diǎn)范圍，方便農(nóng)村患者就近取藥。

三、辦理與結(jié)算流程

1. 資格認(rèn)定

   • 需提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等材料，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案。
   • “兩病”患者（高血壓、糖尿?。┛蓱{基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷直接備案。

2. 費(fèi)用結(jié)算

   • 直接刷卡結(jié)算：在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?？磿r(shí)報(bào)銷；
   • 異地就醫(yī)：備案后可在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。

2025年呂梁市通過病種擴(kuò)圍、比例提升、服務(wù)下沉三大舉措，顯著強(qiáng)化了特殊門診保障力度。70%的報(bào)銷基準(zhǔn)與分級(jí)限額設(shè)計(jì)兼顧公平與效率，而村衛(wèi)生室定點(diǎn)化與異地結(jié)算簡(jiǎn)化則大幅提升了政策可及性。這一系列調(diào)整標(biāo)志著呂梁醫(yī)保從“保住院”向“防大病、管慢病”的深度轉(zhuǎn)型。