起付線0800元，報(bào)銷比例85%96%，年度封頂線60萬元，大額二次報(bào)銷上不封頂。
2025年山東濟(jì)南職工醫(yī)保針對門診特殊病種實(shí)行分類保障，涵蓋Ⅰ類、Ⅱ類及門診藥品單獨(dú)支付病種，執(zhí)行差異化起付線、報(bào)銷比例，并設(shè)有高額二次報(bào)銷機(jī)制，有效減輕參保人員長期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、門診特殊病種范圍
Ⅰ類病種
包括惡性腫瘤的門診治療、尿毒癥透析治療、組織或器官移植（抗排異治療）、嚴(yán)重精神障礙、其他精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療、白血病。Ⅰ類病種無起付線，保障力度最大。Ⅱ類病種
共計(jì)44種，如骨髓增生異常綜合征、血友病、再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、高血壓病伴并發(fā)癥、冠心病、糖尿病、肝硬化、人類免疫缺陷（HIV）病等。Ⅱ類病種按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置不同起付線。門診藥品單獨(dú)支付病種
共38種，如銀屑病、中重度特應(yīng)性皮炎、肺動(dòng)脈高壓、克羅恩病、脊髓性肌萎縮癥、戈謝病、地中海貧血等，用于保障部分費(fèi)用高、適于門診用藥的特殊疾病。
二、起付線與報(bào)銷比例
- 門診慢特病起付線
Ⅰ類病種無起付線。Ⅱ類病種起付線按醫(yī)院等級(jí)區(qū)分，具體如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | Ⅱ類病種起付線（元/年） |
|---|---|
?。ú浚┤?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 800 |
其他三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 600 |
二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 300 |
定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) | 0 |
中醫(yī)綜合性醫(yī)院起付線降低20%。多家選點(diǎn)按就高原則累計(jì)計(jì)算。
- 報(bào)銷比例
在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，門診慢特病與住院費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，執(zhí)行分段報(bào)銷：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 費(fèi)用分段 | 在職報(bào)銷比例 | 退休報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 起付線-1萬元 | 85% | 88% |
1萬-40萬元 | 88% | 91% | |
40萬-60萬元 | 90% | 90% | |
二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 起付線-1萬元 | 90% | 93% |
1萬-40萬元 | 93% | 96% | |
40萬-60萬元 | 90% | 90% |
建國前老工人在退休比例基礎(chǔ)上再提高5個(gè)百分點(diǎn)，最高不超過100%。
- 大額二次報(bào)銷
個(gè)人自擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過6000元納入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，6000元至20萬元部分報(bào)銷80%，20萬元以上部分報(bào)銷90%，上不封頂。
三、申報(bào)與認(rèn)定
申報(bào)條件
參保人在本市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的，可向確診醫(yī)院醫(yī)保部門提出申請；其他情況需至指定門慢認(rèn)定醫(yī)院集中辦理。認(rèn)定機(jī)構(gòu)與流程
- 慢性病毒性肝炎、肝硬化：山東省公共衛(wèi)生臨床中心歷山院區(qū)（每周三）、蟠龍山院區(qū)（每周五）。
- 結(jié)核病、HIV：山東省公共衛(wèi)生臨床中心鮑山院區(qū)（工作日）。
- 精神障礙：濟(jì)南市精神衛(wèi)生中心、濟(jì)南市第二精神衛(wèi)生中心（每周二至周四上午）。
- 其他病種：中國人民解放軍九六〇醫(yī)院南院區(qū)、武警山東省總隊(duì)醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（每周一或周二上午）。
認(rèn)定通過后，即可按規(guī)定享受門診特殊病種待遇。
四、定點(diǎn)醫(yī)院選擇
- 參保人可自愿選擇多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，起付線按就高原則累計(jì)計(jì)算。
- 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無起付線，適合長期用藥及康復(fù)治療。
- 中醫(yī)醫(yī)院起付線降低20%，鼓勵(lì)中醫(yī)藥服務(wù)利用。
2025年山東濟(jì)南職工醫(yī)保門診特殊病種政策通過科學(xué)分類、精細(xì)分檔報(bào)銷、大額二次補(bǔ)助、便捷認(rèn)定流程，顯著提升重特大疾病和慢性病門診保障水平，有效緩解參保人員經(jīng)濟(jì)壓力，推動(dòng)醫(yī)?；鸶咝Ч绞褂?。
