職工醫(yī)保最高85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高80%
2025年遼寧鐵嶺門診特病自付比例根據(jù)醫(yī)保類型、病種分類及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別差異顯著，職工醫(yī)保重大疾病自付比例15%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病自付比例20%，其他病種自付比例隨醫(yī)院級(jí)別升高而增加，政策覆蓋40種慢特病，不設(shè)起付線，支持異地直接結(jié)算，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。
一、門診特病自付比例詳情
1. 職工醫(yī)保自付比例
- 重大疾病（如透析、器官移植抗排異、惡性腫瘤放化療等）：各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例85%，自付比例15%。
- 其他疾病：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷75%（自付25%），二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷80%（自付20%），一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷85%（自付15%）。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自付比例
- 重大疾病（如透析、惡性腫瘤放化療、未成年人內(nèi)分泌代謝疾病等）：各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例80%，自付比例20%。
- 其他疾病：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60%（自付40%），二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷65%（自付35%），一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%（自付30%）。
- “兩病”患者（高血壓、糖尿?。夯鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥報(bào)銷60%（自付40%），二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷55%（自付45%）。
3. 自付比例對(duì)比表
| 醫(yī)保類型 | 病種類別 | 三級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 一級(jí)醫(yī)院（含未定級(jí)） |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 重大疾病 | 自付15% | 自付15% | 自付15% |
| 職工醫(yī)保 | 其他疾病 | 自付25% | 自付20% | 自付15% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 重大疾病 | 自付20% | 自付20% | 自付20% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 其他疾病 | 自付40% | 自付35% | 自付30% |
二、門診特病保障范圍
1. 病種目錄
覆蓋40種門診慢特病，包括：
- 重大疾病：惡性腫瘤（放化療/內(nèi)分泌治療）、透析、器官移植抗排異、血友病、嚴(yán)重精神障礙等。
- 慢性病種：高血壓（合并并發(fā)癥）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 未成年人專項(xiàng)：兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、癲癇（未成年人）、康復(fù)治療（未成年人）等。
2. 支付限額
- 職工醫(yī)保：惡性腫瘤放療/化療年度限額10萬(wàn)元，器官移植抗排異治療3萬(wàn)元，透析6萬(wàn)元。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：普通病種設(shè)季度限額+年限額，多病種疊加可增加150元限額，“兩病”年度最高報(bào)銷600元。
三、申請(qǐng)與結(jié)算流程
1. 資格認(rèn)定
- 材料：身份證/社?？?、病歷、檢查報(bào)告（如惡性腫瘤需病理報(bào)告）、《門診特病認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 流程：向定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧稀鷮徍送ㄟ^后領(lǐng)取《特病診療證》→憑證就醫(yī)。
2. 就醫(yī)結(jié)算
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，自費(fèi)部分當(dāng)場(chǎng)支付。
- 異地就醫(yī)：需提前備案，開通“免申即享”直接結(jié)算服務(wù)，未備案報(bào)銷比例降低10%-25%。
四、注意事項(xiàng)
1. 費(fèi)用范圍
- 報(bào)銷范圍：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查及治療項(xiàng)目，目錄外自費(fèi)藥品需全額自付。
- 乙類項(xiàng)目：先自付10%-20%（如單價(jià)1000元以上醫(yī)用材料自付15%），剩余部分按比例報(bào)銷。
2. 特殊群體政策
- 低保/特困人員：報(bào)銷比例提高至75%-95%，自付比例降低5%-20%，免除起付線。
- 二次報(bào)銷：年度自付費(fèi)用超1300元可申請(qǐng)大病保險(xiǎn)，6萬(wàn)元以上部分報(bào)銷80%。
3. 政策時(shí)效
實(shí)施時(shí)間：2025年7月1日起執(zhí)行，病種目錄隨省級(jí)政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，原認(rèn)定病種按“老人老辦法”保障。
2025年鐵嶺門診特病政策通過分級(jí)報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種覆蓋和優(yōu)化結(jié)算流程，形成了覆蓋全面、保障精準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。參保人員可根據(jù)自身醫(yī)保類型和病種，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受差異化自付比例，通過資格認(rèn)定和直接結(jié)算進(jìn)一步提升就醫(yī)便利性，有效緩解了特病患者的經(jīng)濟(jì)壓力。
