2025年江蘇蘇州特殊門診起付線標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院600元，一級(jí)醫(yī)院300元；居民醫(yī)保不高于住院起付線，嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線。
2025年江蘇蘇州特殊門診起付線標(biāo)準(zhǔn)，如無新政策調(diào)整，將延續(xù)2024年政策框架，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分別執(zhí)行不同標(biāo)準(zhǔn)，部分病種享有起付線減免或全額結(jié)付，整體政策設(shè)計(jì)兼顧保障公平與基金可持續(xù)，切實(shí)減輕大病患者和特殊群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、職工醫(yī)保特殊門診起付線及待遇
起付線標(biāo)準(zhǔn)
特殊門診起付線與住院一致，即三級(jí)醫(yī)院800元、二級(jí)醫(yī)院600元、一級(jí)醫(yī)院300元。第二次住院為首次50%，第三次及以上統(tǒng)一為100元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，同時(shí)患兩種及以上特殊門診病種只計(jì)算一次起付線。主要病種待遇
不同特殊門診病種享受差異化報(bào)銷比例和支付限額，具體如下表所示：
病種名稱 | 支付限額 | 報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤治療期 | 不封頂 | 4萬以下90%，4萬及以上95% | 含放療、化療、靶向治療等 |
惡性腫瘤康復(fù)期 | 8000元 | 90% | 康復(fù)期4年 |
慢性腎衰透析 | 不封頂 | 4萬以下90%，4萬及以上95% | 含血液、腹膜透析 |
慢性腎衰非透析治療 | 8000元 | 90% | |
器官移植后抗排異治療 | 不封頂 | 4萬以下90%，4萬及以上95% | |
嚴(yán)重精神障礙 | 5300元 | 100% | 不設(shè)起付線 |
老年白內(nèi)障 | 3800元 | 90% | |
再生障礙性貧血 | 8000元 | 90% | |
血友病 | 10萬元 | 90% | |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 8000元 | 90% | |
肺結(jié)核 | 8000元 | 90% |
- 累計(jì)與大病保險(xiǎn)補(bǔ)充
職工醫(yī)保參保人員門診特殊病與住院費(fèi)用累計(jì)35萬元以內(nèi)，按病種對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷；超過35萬元部分統(tǒng)一按95%結(jié)付。大病保險(xiǎn)對(duì)高額自付費(fèi)用進(jìn)一步補(bǔ)充，有效防范家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。
二、居民醫(yī)保特殊門診起付線及待遇
起付線標(biāo)準(zhǔn)
居民醫(yī)保特殊門診起付線不高于當(dāng)?shù)貑未巫≡浩鸶稑?biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線。同時(shí)患兩種及以上特殊門診病種，年度只計(jì)算一次起付線。主要病種待遇
居民醫(yī)保特殊門診病種待遇與職工醫(yī)保類似，但支付限額和報(bào)銷比例略有不同，詳見下表：
病種名稱 | 支付限額 | 報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤治療期 | 35萬元 | 90% | 含放療、化療、靶向治療等 |
惡性腫瘤康復(fù)期 | 8000元 | 90% | 康復(fù)期4年 |
慢性腎衰透析 | 35萬元 | 90% | 含血液、腹膜透析 |
慢性腎衰非透析治療 | 8000元 | 90% | |
器官移植后抗排異治療 | 35萬元 | 90% | |
嚴(yán)重精神障礙 | 4300元 | 100% | 不設(shè)起付線 |
老年白內(nèi)障 | 3800元 | 90% | |
再生障礙性貧血 | 8000元 | 90% | |
血友病 | 10萬元 | 90% | |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 8000元 | 90% | |
肺結(jié)核 | 8000元 | 90% |
- 大病保險(xiǎn)與救助補(bǔ)充
居民醫(yī)保參保人員如發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，可享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷，困難群體還可申請(qǐng)醫(yī)療救助，進(jìn)一步減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。大病保險(xiǎn)起付線和報(bào)銷比例根據(jù)參保類型和費(fèi)用類型動(dòng)態(tài)調(diào)整。
2025年江蘇蘇州特殊門診起付線標(biāo)準(zhǔn)與住院保持聯(lián)動(dòng)，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保均實(shí)行差異化、精準(zhǔn)化保障，重點(diǎn)向重大疾病和特殊群體傾斜，政策設(shè)計(jì)科學(xué)合理，切實(shí)保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)?；鸶咝Э沙掷m(xù)運(yùn)行。