1. 持有二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的完整病歷資料；2. 提供相關(guān)病種的檢查、化驗及診斷報告；3. 填寫《瀘州市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診申請表》并經(jīng)醫(yī)院審核蓋章；4. 提交社會保障卡或醫(yī)保電子憑證復(fù)印件；5. 近期一寸免冠照片兩張。

申請2025年四川瀘州特殊病種待遇，參保人員需準(zhǔn)備齊全的醫(yī)學(xué)證明材料和身份憑證，通過定點醫(yī)療機構(gòu)初審后提交至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定。申請材料必須真實、完整、規(guī)范，能夠充分證明所患疾病符合瀘州市現(xiàn)行特殊病種目錄規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，且須由具備資質(zhì)的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)病歷資料和檢查報告。

一、 基本身份與參保信息材料

1. 社會保障卡或醫(yī)保電子憑證 申請人必須提供有效的社會保障卡原件及復(fù)印件，或通過官方渠道申領(lǐng)的醫(yī)保電子憑證信息。該憑證用于核實參保狀態(tài)、參保類型（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）及參保所屬區(qū)縣，是辦理所有醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)。

2. 有效身份證明文件 需提供申請人本人的居民身份證原件及正反面復(fù)印件。對于未辦理身份證的未成年人，可提供戶口簿本人頁復(fù)印件。確保身份信息與醫(yī)保系統(tǒng)登記一致。

3. 近期一寸免冠照片 提交兩張近期拍攝的一寸白底免冠證件照，用于制作特殊病種門診治療卡或存檔備案。

二、 醫(yī)學(xué)診斷與病歷資料

1. 完整住院病歷或門診病歷 必須提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的與申請病種相關(guān)的完整住院病歷（包括入院記錄、出院小結(jié)、長期/臨時醫(yī)囑單等）或系統(tǒng)門診病歷。病歷需清晰記載疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷及治療過程，由主治醫(yī)師書寫并加蓋醫(yī)院病案專用章。

2. 關(guān)鍵檢查與化驗報告 提供支持診斷的核心檢查報告和化驗單。例如：申請惡性腫瘤需提供病理報告、影像學(xué)報告（CT/MRI/PET-CT）；申請慢性腎功能衰竭需提供近半年內(nèi)的腎功能指標(biāo)（肌酐、尿素氮）、尿常規(guī)、腎臟彩超或ECT報告；申請器官移植術(shù)后抗排異治療需提供手術(shù)記錄、移植證明及長期用藥記錄。

3. 疾病診斷證明書 由接診醫(yī)師出具的正式疾病診斷證明書，明確寫出符合特殊病種目錄的疾病名稱（使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語），并由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或門診辦公室審核蓋章。

三、 申請表格與審核流程材料

1. 《瀘州市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診申請表》 此為必備核心文件，需在指定定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保辦領(lǐng)取或從瀘州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載。表格需由經(jīng)治醫(yī)師填寫患者病情摘要、診斷依據(jù)、建議治療方案，并由科室主任簽字、醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。

2. 《特殊病種門診治療方案備案表》（部分病種適用） 對于需要長期特定治療（如血友病凝血因子替代治療、帕金森病特定藥物治療）的病種，還需填寫此表，明確用藥名稱、劑量、頻次及預(yù)計費用，由?？漆t(yī)師制定并提交。

3. 材料提交與審核流程 申請人將上述材料準(zhǔn)備齊全后，交至所選定的特殊病種門診治療定點醫(yī)院醫(yī)保辦。醫(yī)院初審?fù)ㄟ^后，統(tǒng)一報送至所屬區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行復(fù)審。審核時限一般為20個工作日，通過后發(fā)放特殊病種門診治療資格通知。

以下為申請2025年四川瀘州特殊病種主要材料清單對比表：

申請2025年四川瀘州特殊病種待遇，關(guān)鍵在于材料的真實、完整與規(guī)范。參保人應(yīng)提前向定點醫(yī)院或瀘州市醫(yī)保局咨詢最新特殊病種目錄及具體要求，確保所提交的病歷資料、檢查報告和申請表格符合標(biāo)準(zhǔn)，避免因材料不全導(dǎo)致審核不通過，從而及時享受應(yīng)有的門診醫(yī)療保障待遇。