2025年四川遂寧門特病報(bào)銷不設(shè)起付線，職工醫(yī)保門診慢病年度限額最高2200元、特病按二級(jí)醫(yī)院住院比例報(bào)銷，居民醫(yī)保門診慢病年度限額最高1400元、特病按70%比例報(bào)銷。
2025年四川遂寧門特病報(bào)銷政策涵蓋病種范圍、報(bào)銷比例、年度限額、申請(qǐng)流程及就醫(yī)結(jié)算等核心內(nèi)容，職工與居民醫(yī)保分類管理，高費(fèi)用病種報(bào)銷比例提升，整體保障力度增強(qiáng)，患者需先完成病種認(rèn)定，再在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算待遇。
一、門特病范圍及分類
1. 病種范圍
統(tǒng)一執(zhí)行四川省門診慢特病病種庫，共62種病種（含85個(gè)亞類），包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓伴并發(fā)癥等常見慢性病及特殊疾病。
2. 分類管理
- 門診慢病：病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期門診治療的慢性病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森病等。
- 門診特病：醫(yī)療費(fèi)用高、病情較重的疾病，如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 職工醫(yī)保與居民醫(yī)保對(duì)比
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保-門診慢病 | 職工醫(yī)保-門診特病 | 居民醫(yī)保-門診慢病 | 居民醫(yī)保-門診特病 |
|---|---|---|---|---|
| 起付線 | 無 | 無 | 無 | 無 |
| 報(bào)銷比例 | 按就診醫(yī)院住院比例報(bào)銷 | 按二級(jí)醫(yī)院住院比例（在職84%、退休89%） | 70%（乙類項(xiàng)目自付10%后計(jì)算） | 70%（按二級(jí)乙等醫(yī)院住院比例） |
| 年度限額 | 單個(gè)病種1800元，每增1病種+200元，最高2200元 | 納入住院年度限額（30萬元） | 單個(gè)病種1000元，每增1病種+200元，最高1400元 | 納入住院年度限額（15萬元） |
2. 高費(fèi)用病種傾斜政策
- 病種范圍：包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病等。
- 職工醫(yī)保：報(bào)銷比例提高至90%，不設(shè)單獨(dú)限額，納入住院統(tǒng)籌限額。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷比例提高至80%，年度限額8萬元（如器官移植抗排異治療）。
三、申請(qǐng)流程
1. 材料準(zhǔn)備
- 醫(yī)保電子憑證或社保卡、身份證；
- 《遂寧市門診慢特病病種待遇認(rèn)定信息表》；
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的病歷、診斷證明及檢查報(bào)告。
2. 辦理渠道
- 線上：通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳材料，10個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 線下：到市內(nèi)16家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口提交申請(qǐng)，即時(shí)受理。
3. 認(rèn)定結(jié)果
通過后系統(tǒng)自動(dòng)備案，可在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇，無需重新認(rèn)定。
四、就醫(yī)與結(jié)算
1. 就醫(yī)管理
需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例更高；支持長(zhǎng)期處方，病情穩(wěn)定患者可開具最長(zhǎng)12周處方量。
2. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：已備案的異地門特病費(fèi)用可跨省直接結(jié)算，報(bào)銷比例按遂寧政策執(zhí)行。
2025年四川遂寧門特病報(bào)銷政策通過分類保障、提高高費(fèi)用病種報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程等措施，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員需提前完成病種認(rèn)定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范就醫(yī)，充分利用直接結(jié)算便利，確保合規(guī)費(fèi)用按政策比例報(bào)銷。