職工醫(yī)保6000元、居民醫(yī)保1300元
在2025年，四川達(dá)州的參保人員若患有特定的慢性或特殊疾病，且病情需要長期在門診進(jìn)行治療，可以申請(qǐng)辦理特殊門診待遇。這主要是指那些診斷明確、需要長期依賴藥物或特定治療手段，但無需長期住院的疾病。符合條件的參保人員經(jīng)過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，其在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，將按照特殊門診的待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)需向指定的認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交相關(guān)的病歷資料、檢查報(bào)告和申請(qǐng)表等材料。
（一） 可辦理特殊門診的病種范圍
病種分類與具體名單 根據(jù)達(dá)州市的相關(guān)規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的病種分為多個(gè)類別。第一類主要包括需要長期藥物治療的慢性疾病，例如糖尿病、高血壓（Ⅱ期、Ⅲ期）、再生障礙性貧血、甲亢病、腦血管意外后遺癥、精神分裂癥（穩(wěn)定期）、肝硬化、慢性病毒性肝炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。第二類則包括病情穩(wěn)定后可在門診進(jìn)行后續(xù)治療的其他特殊疾病。具體的病種目錄由達(dá)州市醫(yī)療保障局根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和公布。
“兩病”與特殊門診的關(guān)系 對(duì)于患有高血壓、糖尿病（簡稱“兩病”）的參保居民，如果其病情符合門診特殊疾病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)納入門診特殊疾病管理范圍，并執(zhí)行相應(yīng)的特殊門診保障政策。需要注意的是，此類患者不能同時(shí)重復(fù)享受“兩病”門診用藥保障和門診特殊疾病待遇，政策規(guī)定為擇一就高享受。
病種與支付限額對(duì)比
疾病名稱
職工醫(yī)保年度最高支付限額（元）
居民醫(yī)保年度最高支付限額（元）
再生障礙性貧血
6000
1300
肝硬化失代償期
5500
1300
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
按規(guī)定病種標(biāo)準(zhǔn)
按規(guī)定病種標(biāo)準(zhǔn)
惡性腫瘤（放化療）
按規(guī)定病種標(biāo)準(zhǔn)
按規(guī)定病種標(biāo)準(zhǔn)
（數(shù)據(jù)來源：達(dá)州市人民政府網(wǎng)站，2025年6月）
（二） 辦理特殊門診的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與機(jī)構(gòu)
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 辦理特殊門診的核心是符合醫(yī)學(xué)上的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)通?；谂R床醫(yī)學(xué)指南，要求疾病診斷明確。例如，對(duì)于甲減（甲狀腺功能減退），認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)包括出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征，且實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清TSH增高、FT4減低等。參保人員必須提供符合規(guī)定的醫(yī)學(xué)證據(jù)來證明其病情。
認(rèn)定機(jī)構(gòu) 全市范圍內(nèi)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是特殊門診的認(rèn)定機(jī)構(gòu)。對(duì)于普通疾病，符合條件的二級(jí)及以上醫(yī)院均可進(jìn)行認(rèn)定。但對(duì)于精神類疾病，如精神分裂癥，則必須由二級(jí)甲等及以上?？漆t(yī)院或設(shè)有精神科的三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)定。具體的認(rèn)定機(jī)構(gòu)名單由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會(huì)公布。
申請(qǐng)材料 申請(qǐng)辦理時(shí)，參保人員需要準(zhǔn)備齊全的申請(qǐng)材料，一般包括：本人的醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社?？?/strong>；填寫完整的《達(dá)州市門診特殊疾病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；以及能證明病情的病歷資料，如二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢查報(bào)告、出院證明或疾病診斷證明書等 。
（三） 特殊門診的待遇與辦理流程
待遇享受 經(jīng)認(rèn)定符合條件的人員，自確診之日起開始享受特殊門診待遇 。其待遇由統(tǒng)籌基金支付，具體的支付比例、最高限額和結(jié)算辦法由達(dá)州市另行規(guī)定。對(duì)于同時(shí)患有多種門診慢特病的患者，其年度支付限額會(huì)根據(jù)政策進(jìn)行計(jì)算 。
辦理流程 辦理流程遵循“馬上辦、就近辦”的原則 。參保人員首先在符合條件的認(rèn)定機(jī)構(gòu)（即指定的醫(yī)院醫(yī)保辦）提交申請(qǐng)材料并填寫申請(qǐng)表 。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，會(huì)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成審核認(rèn)定，辦理時(shí)限一般不超過20個(gè)工作日 。認(rèn)定通過后，將為患者辦理《門診特殊疾病記錄卡》等相關(guān)手續(xù)，以便后續(xù)就醫(yī)結(jié)算。
在2025年的達(dá)州，能否辦理特殊門診關(guān)鍵在于所患疾病是否在規(guī)定的病種范圍內(nèi)，以及是否符合由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特定疾病需更高級(jí)別醫(yī)院）出具的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。參保人員需準(zhǔn)備好醫(yī)保憑證、申請(qǐng)表和詳實(shí)的病歷資料，通過規(guī)范的流程進(jìn)行申請(qǐng)。一旦認(rèn)定成功，即可享受相應(yīng)的門診特殊疾病待遇，有效減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)壓力，該政策體現(xiàn)了醫(yī)保制度對(duì)慢性病、特殊疾病患者的保障與關(guān)懷。