70%-90%
2025年海南瓊海參保人員辦理門診特病后，符合政策的醫(yī)療費用可通過基本醫(yī)保、大病保險等渠道按比例報銷，具體流程需通過定點醫(yī)療機構直接結算或線下窗口辦理，年度報銷限額與病種類型及參保身份掛鉤。
（一）門診特病報銷核心條件與范圍
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費滿6個月以上。
特病需在《海南省門診特殊疾病目錄》范圍內，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等。
材料提交規(guī)范
二級及以上定點醫(yī)院開具的診斷證明及病歷資料。
檢查報告單、用藥清單、費用發(fā)票等原始憑證。
填寫《海南省門診特病報銷申請表》并加蓋醫(yī)院公章。
報銷病種與限額對比
病種類型 年度報銷限額（職工） 年度報銷限額（居民） 報銷比例 惡性腫瘤 15萬元 10萬元 85% 慢性腎功能衰竭 12萬元 8萬元 80% 器官移植術后 20萬元 15萬元 90%
（二）報銷流程與時間節(jié)點
直接結算模式
在定點醫(yī)院門診就診時，出示醫(yī)保憑證并登記特病身份，系統(tǒng)自動扣除報銷部分，個人僅支付自費金額。
適用范圍：瓊海市范圍內開通醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構。
線下零星報銷流程
提交申請：攜帶材料至瓊海市醫(yī)保服務中心或線上平臺上傳電子憑證。
審核周期：材料齊全后，3-5個工作日完成審核，結果通過短信或公眾號通知。
資金到賬：審核通過后10個工作日內撥付至個人銀行賬戶。
異地就醫(yī)報銷規(guī)則
備案后在異地定點醫(yī)院就診，需保留全部原始票據(jù)，回瓊海后按70%比例報銷（較本地降低10%）。
（三）特殊情形與注意事項
費用超限額處理
年度限額內按比例報銷，超出部分可申請醫(yī)療救助或使用個人賬戶余額支付。
病種變更與注銷
病情變化需新增或取消特病認定，需重新提交材料審核，生效時間為次月1日。
政策銜接與監(jiān)督
2025年起，瓊海推行電子憑證全覆蓋，紙質票據(jù)需附防偽驗證編號。
對報銷結果有異議，可申請復核或撥打12345政務服務熱線投訴。
門診特病報銷通過減輕高額醫(yī)療費用負擔，保障參保人權益，建議定期查詢醫(yī)保賬戶余額及報銷記錄，確保政策紅利應享盡享。