2000元（單一病種）至2500元（多病種組合），連續(xù)參保最高可達(dá)2400元
2025年浙江嘉興門診特殊病種（門特）年度累計(jì)報(bào)銷上限根據(jù)病種類型、參保年限及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)實(shí)行差異化設(shè)定，覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大體系，通過分段累進(jìn)報(bào)銷與激勵(lì)政策組合實(shí)施，形成多層次保障機(jī)制。
一、報(bào)銷上限核心政策調(diào)整
基礎(chǔ)限額與疊加規(guī)則
- 單一病種年度限額統(tǒng)一為2000元，適用于高血壓、糖尿病等38個(gè)基礎(chǔ)門特病種。
- 多病種患者采用“最高病種限額+500元”規(guī)則，例如同時(shí)患惡性腫瘤（限額2000元）和慢性腎功能衰竭（限額1800元），則年度上限為2500元。
連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制
- 連續(xù)參保職工醫(yī)保滿4年者，每增加1年參保，年度上限提高100元，累計(jì)增幅不超過原限額的20%（即最高2400元）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)參保3年且無斷繳記錄，可額外獲得5%報(bào)銷比例提升，上限同步上浮。
二、報(bào)銷范圍與分類管理
覆蓋病種與費(fèi)用類型
類別 病種數(shù)量 費(fèi)用范圍 報(bào)銷比例 基礎(chǔ)門特病種 38種 藥品、檢查、治療費(fèi) 70% 兒童專項(xiàng)病種 3種 惡性腫瘤、嚴(yán)重精神障礙等 75% 罕見病擴(kuò)展目錄 新增5種 基因療法、特需耗材 60% - 乙類項(xiàng)目需個(gè)人先行自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷。
- 罕見病治療首次納入目錄，年度限額內(nèi)報(bào)銷60%。
異地就醫(yī)限額規(guī)則
省內(nèi)跨市就醫(yī)按90%基礎(chǔ)限額執(zhí)行（即1800元），跨省就醫(yī)降為80%（1600元）。
三、報(bào)銷流程與結(jié)算優(yōu)化
分段累計(jì)報(bào)銷機(jī)制
- 0-2000元段：直接刷卡即時(shí)結(jié)算，無需申請(qǐng)。
- 2000元以上段：通過“浙里辦”APP提交病歷與用藥清單，5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，報(bào)銷款自動(dòng)劃入醫(yī)保賬戶。
大病保險(xiǎn)銜接政策
門特費(fèi)用超過年度上限部分，可納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，起付線為1.5萬元，超過部分按70%比例報(bào)銷。
2025年嘉興門特報(bào)銷政策通過動(dòng)態(tài)調(diào)整限額與精準(zhǔn)分類保障，顯著減輕慢性病與重癥患者負(fù)擔(dān)。參保人需關(guān)注病種認(rèn)定時(shí)效與異地備案手續(xù)，充分利用“分段累計(jì)”與“連續(xù)激勵(lì)”規(guī)則，結(jié)合“嘉興大病無憂”商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，構(gòu)建完整醫(yī)療費(fèi)用防控體系。
