2025年內(nèi)蒙古阿拉善盟門特費(fèi)用結(jié)算方式
一、總體結(jié)算原則
阿拉善盟門特費(fèi)用結(jié)算遵循“定點(diǎn)就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算、分類報(bào)銷”原則。參保人員需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥，方可享受門特報(bào)銷待遇；費(fèi)用結(jié)算以直接刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算為主要方式，特殊情況可個(gè)人墊付后報(bào)銷。
二、主要結(jié)算方式
（一）直接刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算（優(yōu)先推薦）
參保人員在具備門特結(jié)算資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)院）或指定定點(diǎn)零售藥店（如參與“雙通道”試點(diǎn)的藥店）就醫(yī)購藥時(shí)，需出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別門特身份并按政策比例報(bào)銷。個(gè)人僅需支付醫(yī)保目錄外費(fèi)用（如自費(fèi)藥品、超范圍診療項(xiàng)目）及醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人自付部分。
（二）個(gè)人墊付后報(bào)銷（特殊情況備用）
若就診機(jī)構(gòu)未開通門特直接結(jié)算功能，或因系統(tǒng)故障等原因無法實(shí)時(shí)結(jié)算，參保人員可先自行墊付全部費(fèi)用（需保留完整的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等材料），再攜帶材料到阿拉善盟醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如醫(yī)保局）辦理報(bào)銷手續(xù)。報(bào)銷時(shí)需符合門特病種范圍及醫(yī)保目錄規(guī)定。
三、不同參保類型的報(bào)銷政策
阿拉善盟職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的門特報(bào)銷政策存在差異，具體如下：
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 600元/年（與住院共用年度限額） | 600元/年（低保戶、特困人員從800元降至300元） |
| 報(bào)銷比例 | 95%（長期重病患者如癌癥放化療可提高至70%-75%） | 80%（低保戶等困難群體提高15%） |
| 年度封頂線 | 基本醫(yī)保30.5萬元（含住院） | 18萬元（含住院）+大病保險(xiǎn)補(bǔ)充 |
| 支付范圍 | 藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 | 藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 |
注：門特費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度封頂線，超出部分需自付。
四、“雙通道”政策支持的特殊結(jié)算
對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院無所需門特藥品的情況，參保人員可申請(qǐng)通過“雙通道”指定定點(diǎn)藥店（如阿左旗部分試點(diǎn)藥店）購買。符合條件的自費(fèi)藥可按門特報(bào)銷比例結(jié)算（如職工醫(yī)保95%、居民醫(yī)保80%），解決“醫(yī)院缺藥、藥店貴”的問題。購買時(shí)需提供定點(diǎn)醫(yī)院開具的處方（經(jīng)審核符合病種范圍），藥店與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠?，個(gè)人支付自付部分。
五、定點(diǎn)藥店購藥結(jié)算要求
- 藥店資質(zhì)：目前阿拉善盟定點(diǎn)零售藥店多為A級(jí)，暫無法直接報(bào)銷門特購藥費(fèi)用，需優(yōu)先選擇具備慢特病結(jié)算資質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級(jí)醫(yī)院；部分參與“雙通道”試點(diǎn)的藥店可支持特殊藥品報(bào)銷。
- 材料要求：需攜帶社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證、《門診慢性病治療專用病歷》（紅本，登記藥品需與病種匹配）；新增藥品需先到醫(yī)院開具處方并經(jīng)審核。
六、異地門特費(fèi)用結(jié)算
異地就醫(yī)需提前通過阿拉善盟醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)辦理備案手續(xù)（選擇“門特待遇”），備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可直接刷卡結(jié)算，執(zhí)行參保地報(bào)銷比例（如職工醫(yī)保95%、居民醫(yī)保80%）。未備案的異地就醫(yī)，報(bào)銷比例可能降低。
